例一 杨某，男，52岁，1990年3月6日初诊。

 患者咳嗽、咯痰反复发作3年余。多在受寒和冬季发作。本次为1周前值夜班受寒而引发咳嗽、咯痰症状明显加重。口服抗生素及枇杷止咳露不效。日咯痰量20余口，痰质清稀色白多泡沫，咽痒则咳，伴微恶风寒，不发热，全身不适，口不渴，舌质红暗，舌苔白腻，脉浮弦滑。胸片提示慢性支气管炎改变。有长期吸烟史。

 证属外寒内饮，肺失宣肃。治宜解表散寒，温化痰饮。方用小青龙汤加减：生麻黄10g，桂枝10g，干姜10g，细辛5g，法半夏10g，白芍10g，五味子10g，矮地茶15g，南杏仁10g，厚朴10g。7剂，每日1剂。

 二诊：服药1剂，咳嗽、咯痰症状减半，微恶风寒消除，服毕7剂急性发作控制，改用益气护卫汤合咳喘固本煎加减扶正固本。

例二 李某，女，57岁，2005年11月24日初诊。

 患慢性支气管炎已10余年，以冬春季或感寒后发作为甚，平素易感冒，常迁延难愈。服中西药对症治疗病情未能及时控制。本次发病迄今已月余，咳嗽较频，咯痰稀白，24小时痰量30～50ml，胸部憋闷，呼吸不畅，怯寒背冷，舌质淡红，舌苔薄白，脉象弦滑，右寸脉细滑。证属肺虚咯痰证，拟益气温肺、祛痰止咳。方用玉屏风合温肺煎出入。生黄芪30g，防风15g，炒白术15g，生麻黄10g，生姜10g，细辛3g，法半夏10g，款冬花10g，紫菀10g，矮地茶20g，天浆壳15g，胡颓子叶15g。7剂，每日1剂。

 二诊：患者服药后咳嗽、咯痰已减过半，胸部憋闷亦见改善，余症基本同前。原方生姜易干姜，再加桂枝10g，以温肺阳。7剂。

 三诊：咳嗽、咯痰已基本控制，怯寒背冷明显改善。患者已进入缓解期，改用益气护卫汤合咳喘固本煎加减扶正固本。

例三 万某，男，51岁，1996年12月11日初诊。

 咳嗽、咯痰15年余，多次胸片提示支气管炎改变。发作时用西药抗生素及对症治疗，大多治疗不规律，咳嗽、咯痰症状常迁延难愈。本次发病已持续1余月，咳嗽夜间较频，痰量日夜约20余口，以白色黏液痰为主。兼见怯寒肢冷，饮食较差，大便稀软，形体消瘦，气短乏力，舌质淡暗，舌苔白腻，脉象右关弦滑，右寸细滑。证属肺脾气虚，痰湿遏肺。治宜补益肺脾，燥湿祛痰。方用补中益气汤合苓桂术甘汤、二陈汤加减：生黄芪30g，西党参30g，炒白术10g，炙甘草10g，北柴胡10g，升麻10g，广陈皮10g，白茯苓30g，桂枝10g，法半夏10g，矮地茶20g。7剂，每日1剂。

 二诊：服药后咳嗽咯痰明显改善，已减轻约3／5，诸症亦见好转。效不更方，原方续服7剂，每日1剂。

 三诊：咳嗽、咯痰已控制，全身症状明显改善，饮食增加，大便成形，体力增强。改用益气护卫汤加减以扶正固本。

例四 赵某，男，68岁，2003年2月28日初诊。

 患慢性支气管炎近20年，常反复发作，近年来发作更加频繁，曾多次住院治疗。出院诊断均为慢性支气管炎合并感染、慢性阻塞性肺气肿。吸烟史40余年。

 一个月前因受凉又出现急性发作，经中西医结合治疗后急性发作症状明显控制，但咳、痰、喘症状仍迁延不愈。目前咳嗽仍较频，多为阵咳，咳声喘沉，夜多于日，咯痰黏稠，痰量日夜约20～30口，有少量黄稠痰，胸部满闷，喘息气急，动则加重，怯寒肢冷，易反复感冒，口干思饮，饮食较差，大便欠畅，舌质暗红，舌苔厚腻白黄相兼，脉象细弦滑，两尺脉弱。

 证属气阳虚弱，肾不纳气，痰浊壅肺，郁而化热。宜先治标实，后议补虚。治以涤痰除壅，清泄郁热。用药不宜过于寒凉。

 小牙皂6g，法半夏10g，生姜10g，礞石20g，沉香木6g（入煎），苏子10g，牡荆子15g，葶苈子15g，桃仁10g，制大黄10g，生麻黄10g，生石膏30g。7剂，每日1剂。

 二诊：服药后痰质变稀，咯痰易出，大便通畅，随之咳嗽顿减，喘憋气急改善。效不更方，原方续服7剂。

 三诊：患者服上方14剂，标实证候显著改善，咳嗽、咯痰均已减轻，黄痰已除，胸部满闷亦见松解，然仍动则气喘，气阳虚弱证候明显，口唇及舌质暗红，舌苔腻白黄相兼，脉象基本如前。证属虚实夹杂。治宜益气温阳、祛痰行瘀，以补虚泻实，调理缓治。

 生黄芪30g，西党参30g，炒白术10g，炙甘草10g，全当归10g，升麻10g，北柴胡10g，陈皮15g，山萸肉10g，锁阳10g，熟附子10g，小牙皂6g，法半夏10g，生姜10g，桃仁10g，干地龙15g。每日1剂，水煎服。

 按：例一为慢性支气管炎急性发作期外寒内饮证。风寒犯肺多为病毒感染，故对抗生素不敏感。枇杷止咳露仅适用于热咳或燥咳，而不适宜风寒和寒饮致咳，且有敛邪遏肺之弊端。说明辨证用药的重要性。

 例二为慢性支气管炎肺虚咳痰证。咯痰稀白，脉弦滑，为寒痰证；怯寒背冷，右寸（肺）脉细为气阳虚弱。至于咳嗽、憋闷、呼吸不畅等症是由于寒痰阻肺，肺失肃降所致。故用益气温肺祛痰止咳方药收效甚著。二诊加用桂枝、干姜以温肺通阳，服药后怯寒背冷明显改善。诸症进一步缓解。

 例三为慢性支气管炎脾虚湿痰证。但患者明显呈现肺脾两虚证候，故用补中益气汤以补益宗气，使肺脾之气得以同时受益。中焦阳虚，脾失运化，则聚湿成饮成痰。故患者既见脾阳不足，脾虚失运之脾虚证，又见湿痰遏肺，肺失肃降之咳逆证。脉象右关弦滑，右寸细滑，充分体现“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”理论的正确性。本案在使用补中益气汤补益肺脾之基础上，又合用苓桂术甘汤健脾利湿，温阳化饮。俾脾气健运，则湿邪去而不复聚，以杜绝生痰之源。此乃治痰之妙法也。笔者认为，慢性支气管炎多为因痰致咳，痰为主要矛盾，治痰为治咳之关键，痰去则咳自止。

 例四为慢性支气管炎肾虚痰喘证。本案证情较为复杂，虚实寒热互见。慢性支气管炎咳、痰、喘三大主症同时呈现，既有本虚又有标实。从西医诊断来看，本案已进入慢性阻塞性肺疾病范畴。但慢性支气管炎证候较为突出，气道阻塞症状亦甚为明显。在确定治疗思路上，应充分考虑其临床实际，把两者紧密结合起来，分清主次，裁定治法与合理择药。本案虽经中西医结合治疗，急性发作症状有显著控制，但咳、痰、喘症状迁延不愈。笔者认为，主要有如下几点值得讨论：一是气道壅塞问题。患者咳喘症状突出，“肺气上逆”持续存在，这是咳喘迁延的重要原因。气道壅塞是由于痰瘀阻遏，肺失肃降所致，也是咳喘迁延的基本原理。“痰浊”是其主要矛盾。二是痰瘀化热问题。由于患者痰质黏稠，排痰不畅，郁而化热，故患者表现为痰稠色黄，口干思饮，大便不畅，舌苔黄厚等化热证候。邪热与痰瘀互结，肺气更加郁闭，气道壅塞加重，因而使咳喘症状迁延难愈。三是气阳虚弱问题。笔者经验，慢性病证虚实夹杂，本虚标实是常见病机。本案病程缠长，年迈体衰，常因反复感冒而引发急性发作，符合《 内经 》“邪之所凑，其气必虚”的发病理论。患者气喘动则加剧，怯寒肢冷，饮食较差，脉细和两尺脉弱等症，显然是气阳虚弱，肺脾肾虚的见证。临床经验证明，正气虚弱，无力抗邪，不仅使病程迁延和病情反复，而且也是直接影响机体气血阴阳平衡，治疗药物尤其是西药抗生素疗效是否能充分发挥作用的重要内因。四是补虚泻实问题。这对临床疗效的提高非常关键。虚实夹杂，本虚标实是慢性内科疾病的常见规律。本案虚实夹杂证情亦很突出，临床如何处理虚实夹杂问题，应视具体情况而定。如虚多实少，重在治虚兼顾实；实多虚少时，要重在治实兼顾其虚；虚实并重时，应补泻同施，虚实并治。本案的治疗是采取先治标实，后议补虚的原则，即所谓“急则治其标”，“祛邪以扶正”。在择方选药上，采取“重拳出击”的手段，应用千缗汤合礞石滚痰丸加葶苈子、牡荆子、苏子涤痰除壅，以平气逆。又用麻黄、石膏以宣肺泄热；“肺与大肠相表里”，腑气通有助于肺气降，方中大黄合桃仁既可通腑降逆，又可活血行瘀，使“肺主治节”功能得以有效发挥。患者服药14剂，标实证候有效缓解，最后采用补元汤（经验方）加减以益气温阳，扶正固本；又用千缗汤合桃仁、地龙涤痰行瘀以治邪实，从而达到补虚泻实、扶正祛邪以图缓治的目的。