例一 万某，男，61岁，1998年10月6日初诊。

 患咳嗽气喘２０余年。每遇气候转凉、劳累易发作，冬季发作尤甚。西医诊断为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿。发作时多用抗感染为主治疗，但病情仍反复发作，且症状逐渐加重。近又犯病已迁缠月余，遂要求中医治疗。

 证见咳嗽痰多，痰白质稀多泡沫，日咯痰量约100ml以上；胸闷气憋，动则气喘加重，甚则倚息不能平卧，伴怯寒背冷，神疲乏力，纳差便软，脘腹作胀，口唇及舌质暗红而润，舌苔厚腻白黄相兼，脉虚弦滑，右关弦滑甚，右寸浮细滑，左寸脉弱。

 证属寒饮伏肺，阳气虚弱，兼挟风寒。治宜解表化饮，温经散寒。方用小青龙汤合苓桂术甘汤加减。

 生麻黄10g，桂枝10g，干姜10g，细辛3g，法半夏10g，五味子10g，白芍10g，生姜10g，红枣6枚，胡芦巴10g，补骨脂15g。７剂，每日1剂，水煎服。

 二诊：服药７剂，患者咳嗽、喘憋明显改善，痰量已减过半，全身症状亦有减轻，厚腻苔已减2／3，原方再服７剂。

 三诊：喘咳基本缓解，痰量日有十余口，以白黏痰为主，脉浮已除。说明标实证已获控制，拟改用补益肺脾，温阳护卫法。方用补中益气汤合温阳护卫汤（经验方）加减以治本虚。

 生黄芪30g，西党参30g，炒白术10g，当归10g，升麻10g，北柴胡10g，炙甘草10g，陈皮10g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，红枣6枚，胡芦巴10g，补骨脂15g。７剂，每日1剂。

 四诊：患者服上方后自觉舒适，病情处于稳定期，体力明显改善，动则气喘亦见减轻，效不更方，嘱其坚持服用，以提高机体免疫调节能力，减少反复发作，控制病势发展。

例二 谭某，58岁，男，2001年2月28日初诊。

 患者反复咳嗽咯痰16年，动则气喘5年。每年冬季因病情较重常需入院接受治疗。由于反复发作，病情逐渐加重，近又犯病多天，西药治疗效果不显，遂要求中医治疗。

 证见咳嗽频作，咯痰不畅，痰黏稠如胶，胸部憋闷，喉间吼鸣，倚息不能平卧，动则气喘加重，痰出后咳嗽及喘憋均减轻，大便不畅，口干口黏，脘腹饱胀，汗出烦热，舌质红暗，舌苔白黄厚腻，脉弦滑近数，重按无力，右关弦滑特甚，口唇暗紫。

 证属痰浊壅肺，气壅血瘀，郁久化热，肃降失常。治拟涤痰除壅，利气平喘。方以皂荚丸、蠲哮汤（经验方）、千缗汤加减：小牙皂6g，法半夏10g，生姜10g，葶苈子30g，牡荆子15g，海浮石20g，小青皮15g，广陈皮15g，生大黄10g，黄芩10g，桃仁10g，礞石20g。７剂，每日1剂，水煎服。

 二诊：服药后咯出大量浊痰，大便通畅，咳喘憋闷症状显著改善，烦热汗出已除，能平卧入睡。原方再加桔梗30g以加大排痰力度。７剂，水煎服。

 三诊：患者痰浊壅肺证候已趋缓解，惟动则气喘仍见明显，略有咳嗽咯痰，体倦乏力，气短难续，脘腹饱胀，胃纳差，怯寒肢冷，面色无华，唇暗舌暗，苔微腻，脉虚弦滑，右关弦滑明显，右寸细滑。此乃气阳亏虚，痰瘀伏肺，脾虚失运。方用补元汤（经验方）合苓桂术甘汤、香砂六君子汤调理。

 生黄芪30g，西党参30g，白术15g，炙甘草10g，全当归10g，广陈皮15g，升麻10g，胡芦巴10g，补骨脂15g，桂枝10g，茯苓30g，广木香10g，西砂仁6g，法半夏10g，川芎10g。７剂，每日1剂，水煎服。

 四诊：服药后阳虚气弱证候改善，脾虚失运之证显著减轻，继续进原方加减调理，以稳定病情，阻断发展。

例三 王某，男，66岁，1993年11月26日初诊。

 患者在5年前经某医院诊断为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿。常反复发作，受寒或冬季发作频繁，病情日见加重。近年来有心悸心慌症状，严重时伴下肢浮肿，三个月前因病情反复发作而入某西医院住院诊治，住院月余症状改善，出院诊断为慢性阻塞性肺病、肺心病。出院半个月病情又见反复，遂来门诊要求中医治疗。

 证见咳嗽甚，咯痰黄稠，不易咯出，喉间痰鸣，喘息憋闷，动则气喘加重，夜难平卧，口干便结，脘腹作胀，矢气或便后则舒，伴心悸心慌，躁烦汗出，口唇红暗，舌质暗挟紫，舌苔黄厚腻，前1／3苔少，脉虚弦滑数，右关弦滑甚。由于病情较重，嘱其再次住院治疗。因患者多次住院治疗效果欠佳，又加上经济困难，故拒绝入院，要求门诊中医治疗。

 辨证属痰热遏肺，气壅血滞，腑气郁闭，肺失肃降，标实证候突出。治拟清泄肺热，涤痰除壅，泻肺平喘。方用麻杏甘石汤合礞石滚痰丸加减。

 生麻黄10g，南杏仁10g，生石膏30g，生甘草10g，青礞石20g，黄芩10g，沉香木10g （入煎），生大黄10g，金荞麦根30g，白毛夏枯草20g，干地龙15g，青陈皮15g，葶苈子30g。７剂，每日1剂，水煎服，并嘱如病情加重，必须立即入院诊治。

 二诊：患者病情大有改观，症状明显改善，并反复称赞“中医真了不起”、“真乃大名医也”。复诊时证见咳嗽喘憋已减3／5，痰易咯出，黄痰明显减少，大便已通畅，厚腻苔已去2／3，余症亦随之改善。上方再合生脉散以益气养阴，再服７剂。

 三诊：急性加重期症状已基本控制，痰热证候已消除，但气短疲惫，口干少津，舌质红暗，舌苔前1／3薄少，已显现痰热伤津，气阴亏虚之证。舌苔中后部仍见黄腻，脉虚弦滑，痰瘀宿根明显。继续从补虚泻实论治，方用麦门冬汤、桂枝茯苓丸、千缗汤加减。

 麦门冬30g，太子参30g，法半夏10g，怀小麦30g，炙甘草10g，红枣10枚，桂枝10g，茯苓15g，丹皮10g，桃仁10g，赤芍20g，薤白10g，小青皮15g，枳实15g。７剂，每日1剂，水煎服。

 四诊：服上方７剂后，病情更趋稳定，动则气喘之症亦有减轻，毕竟年近７０，久病体衰，元气亏损，痰瘀宿根不易清除，拟重在补虚，兼顾痰瘀，缓图调治。

例四 杨某，男53岁，2004年11月29日初诊。

 确诊慢性阻塞性肺疾病已３年。常因感冒而引发急性加重，多次住院西医西药对症治疗，经治疗病情可暂时控制，但久病体虚，抵抗力差，每年感冒多达6～7次，每次感冒都引发急性加重，病家要求应用中医药持续治疗，以期改善体质，预防感冒，控制或减少反复发作。

 证见形瘦神疲，气短乏力，语音低弱，动则气喘，平素怯寒肢冷，极易感冒，时有咳嗽咯痰，晨起胸部憋闷，气温升高则憋闷明显改善，平素纳差便溏，阳痿多年，早衰征象突现。面色无华，舌质暗红，舌苔白黄腻，脉虚细弦滑，以右关弦滑更显，两尺脉弱，右寸细滑。

 证属气阳虚弱，卫气不固，痰瘀伏肺。治拟补益气阳，固护卫气，杜绝生痰之源，以减少痰瘀阻塞。方用补元汤合温阳护卫汤加减调治。

 生黄芪30g，西党参30g，炒白术15g，炙甘草10g，全当归10g，广陈皮10g，升麻10g，北柴胡10g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，红枣6枚，锁阳15g，补骨脂10g，防风15g，小牙皂6g，法半夏10g。７剂，每日1剂，水煎服。

 二诊：患者服药后自觉舒适，虚能受补，尚有痰瘀伏肺，但进补后末见壅塞之象，可继续坚持补益扶正，以增强体质，提高抗邪能力，改善肺功能，阻断病势发展。７剂，每日1剂，水煎服。

 三诊：自觉抗寒能力增强，咳嗽咯痰症状基本消失，右关弦滑程度显著减轻，标志脾虚生痰已初步遏制。原方加用桃仁10g，鬼箭羽15g，以散瘀通络。嘱守原方续服３个月以观后效。

 四诊：观察４个余月，病情稳定，与同期相比有显著改观。中间曾感冒一次，但很轻微，未引发急性加重，疗效满意。患者仍继续坚持服中药。

 按：4例病案均为慢性阻塞性肺疾病。其中3例属急性加重期，1例为稳定期。全部单纯使用中医药治疗，疗效甚为满意。说明坚持以中医药理论为指导，正确地辨证施治，是取得较高临床疗效的关键。

 例一是急性加重期，为寒饮伏肺，气阳虚弱，外感风寒而引发，故以小青龙汤解表化饮，苓桂术甘汤温阳化饮，再加芪附汤以益气温阳，从而达到祛邪以扶正，祛邪不伤正，较好地贯穿了治疗慢阻肺应坚持实施补虚泻实的原则，故取效甚速。

 例二为急性加重期痰浊阻肺证。治疗重在涤痰除壅，方用皂荚丸、蠲哮汤、千缗汤加减而获卓效。

 《 金匮要略 》云：“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”临床应用应定位在“浊”痰这个关键症状上，“浊”痰是引起“咳逆上气”的主要矛盾。故仲景选用宣壅导滞，利窍涤痰，药力峻猛的皂荚为主药。《 经方实验录 》也强调指出：“夫甘遂之破水饮，葶苈之泻肺胀，与皂荚之消胶痰，可称鼎足而三。惟近人不察，恒视若鸠毒，弃良药而不用，伊谁之过矣？”再次肯定皂荚清涤胶痰的重要作用。皂荚始载于《 本经 》，为豆科植物皂荚的果实或不育果实，前者称皂荚，后者称猪牙皂。以肥厚、色紫褐为佳。该药味辛、咸，性温，有毒。能开壅塞之肺气，软化稠厚之顽痰，用于顽痰壅塞，喘咳气急之症。尤其对咳喘痰多、胸闷气急、难以平卧之肺实证有很好的效果。临床汤剂用药量以6g为宜。

 千缗汤由皂荚、半夏、甘草、生姜组成，为《妇人良方》所载。该方是从《金匮》皂荚丸方演化而来，有继承创新之意。主治“痰喘不能卧”和“风痰壅盛喘急，日夜不得卧，人扶而坐者”。认为方中“甘草能益脾，皂荚能去垢，半夏能破逆。曰千缗者，重其效也。”同时，生姜和甘草具有“解毒”、“和中”的作用，更能体现《金匮》皂荚丸方除痰而不伤正的特点。临床用于浊痰壅肺证有较好疗效。

 蠲哮汤为本人经验方，由葶苈子、青皮、陈皮、牡荆子、生姜、大黄等药组成，重在泻肺除壅，利气平喘，符合《内经》“肺苦气上逆，急食苦以泻之”，和本人提出的“治痰治瘀以治气为先”的配方原则。该方用于哮病及慢阻肺痰浊壅肺证有较好效果。

 方中还加了海蛤壳、礞石软化痰栓，以加速顽痰化解。复诊时又在原方基础上重用桔梗30g以加大排痰力度，从而达到显著疗效。

 例三为急性加重期痰热壅肺证。治疗重在清肺泄热，涤痰除壅，方用麻杏甘石汤合礞石滚痰丸加减而获显效。

 麻杏甘石汤清泄肺热，肃肺平喘；礞石滚痰丸源于《 丹溪心法  》，由大黄、黄芩、青礞石、沉香组成。临床应用贵在抓住实热老痰，顽痰胶结，咳逆喘急之症。全方共奏泻火逐痰、顺气通便之功。两方合用，对于热痰壅肺，腑气郁闭，肺失肃降之实喘，有良好的泄热除壅，逐痰通腑功效，对于痰热壅肺证甚为适宜。白毛夏枯草，《 本草拾遗 》又名筋骨草、散血草、破血丹，为唇形科多年生草本植物金疮小草的全株。味苦性寒。归肺、肝、心经。有清热解毒、消肿利咽、清肺祛痰止咳的功效。在肺系病症中，我常用其治疗肺热咳嗽，痰稠色黄的痰热证候。药理研究证明，本品所含黄酮苷、总生物碱有止咳、平喘、祛痰作用，煎剂有抑菌作用。其与金荞麦根相配具有较强的清化痰热作用。临床煎剂用量为15～30g。

 三诊已见痰热标实证候明显顿挫，气阴亏虚，痰瘀伏肺显现，故应用麦门冬汤、桂枝茯苓丸加减，以补养气阴，行瘀消痰调理。因痰瘀为阴邪，非温不化，故取桂枝茯苓丸温通行瘀。方中应用薤白、青皮、枳实是基于“治痰治瘀以治气为先”的观点，以达到“气行血活”、“气顺痰消”的目的，体现了见痰休治痰和见瘀休治瘀的整体观念。

 例四为慢性阻塞性肺疾病的稳定期。患者表现为气阳虚弱，卫气不固，痰瘀伏肺等证。体现了笔者提出的“气阳虚弱为内因”，“痰瘀伏肺为夙根”的学术观点，故治疗重在补益阳气，固护卫气，涤痰行瘀。通过近５个月的持续服药，从而有效地增强了体力，提高了御邪能力，控制了反复感冒，遏制了急性加重的发作条件，从而积极地保护了肺功能，阻断了病情发展，使患者生活质量有显著改善。说明中药治疗慢性阻塞性肺疾病有着很好的应用前景。

例五 李某，男，67岁，1983年10月6日初诊。

 既往有慢性阻塞性肺病、肺心病病史。1周前因沐浴受寒，遂引发宿疾。服用中西药未见效果，且病情日益加重，而急诊入院。

 证见咳嗽频作，咳痰白黏，日咯痰约20余口，咳痰不畅；喘息抬肩，不能平卧，心慌憋闷，神识昏糊，呼之可醒；形寒肢冷，神倦乏力，脘腹胀满，大便不畅；下肢浮肿，小便短少，口干不欲饮；面唇紫黯，爪甲微绀，舌质暗而略紫，舌苔厚腻白黄相兼，脉象弦滑虚数。

 西医诊断：慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病并心衰、肺性脑病。西医给氧与一般对症治疗。

 中医辨证：肺胀。证属痰浊阻肺，瘀阻脉络，上蒙清窍，气阳虚衰，气不化水，水瘀互结，气机升降失常。治宜涤痰除壅，温阳宣痹，活血行瘀，化气利水。疏方：小牙皂6ｇ，法半夏10ｇ，葶苈子30ｇ，青陈皮各15ｇ，椒目10ｇ，川芎10ｇ，鹅管石20ｇ，桃仁10ｇ，熟附子10ｇ，桂枝10，石菖蒲15ｇ，广郁金15ｇ，白术15ｇ，茯苓30ｇ，益母草30ｇ，生黄芪30ｇ，制大黄10ｇ。３剂，每日1剂。

 二诊：服药3剂，神识昏糊已除，大便日3次，喘憋减轻，厚腻苔减少，原方续服5剂。

 三诊：咳减痰易出，尿量增多，下肢浮肿见消，大便日３次，呈黏糊状，脘腹胀满明显改善，神识清晰，精神好转，舌质暗，苔腻白黄相兼，脉弦滑虚数，紫绀消退。拟温阳益气，涤痰行瘀，宣畅气机为为治。

 生黄芪30ｇ，熟附子10ｇ，茯苓30ｇ，桂枝10ｇ，白术15ｇ，炙甘草10ｇ，葶苈子15ｇ，椒目10ｇ，制大黄10ｇ，陈皮15ｇ，桃仁10ｇ，益母草30ｇ。7剂，每日１剂。

 四诊：患者病情已趋稳定，咳嗽咯痰显少，饮食增加，大便日二次，呈稀软便，动则气喘显现，但可平卧，舌质暗红，舌苔腻白黄相兼，脉虚细弦滑，右寸弦滑明显。证属气阳亏虚，痰瘀伏肺，本虚标实。拟益气助阳，固护卫气，消痰行瘀，宣畅气机，虚实并治。方用生黄芪30ｇ，西党参30ｇ，白术15ｇ，炙甘草10ｇ，升麻10ｇ，北柴胡10ｇ，广陈皮10ｇ，补骨脂15ｇ，巴戟天10ｇ，法半夏10ｇ，牡荆子15ｇ，桃仁10ｇ，川芎10ｇ。7剂，每日1剂。

 五诊：服药后自觉精神明显改善，怯寒肢冷减轻，抗风寒能力增强，病情稳定，继续按上方加减扶正固本。

 按：本案痰瘀壅塞气道，肺失肃降，“治节”和“助心行血”功能衰减，以致血行不利，瘀阻脉络，气机窒息，痰瘀蒙蔽清窍，故见神识昏糊，而成肺性脑病。痰瘀壅塞脉络为其主要矛盾。故用小牙皂、法半夏、椒目、葶苈子、川芎、桃仁等，以涤痰行瘀，宣通脉络，开其郁闭。肺主治节，助心行血的功能须依赖气阳的温煦，故方中配合黄芪、桂枝、熟附子等以益气助阳。其与白术、茯苓相伍，有利于温阳化气利水。“血不利则为水”，血滞水停，水邪上渍于肺则加重喘憋，水停下焦则小便不利，肌肤水肿。方中重用益母草活血利水，以促水肿消退。“肺与大肠相表里”，加大黄通腑肃肺，俾腑气通则肺气自降。同时，大黄与桃仁、桂枝、川芎相伍，活血行瘀之力明显加强，促使心肺和脑循环的血行改善，从而使肺性脑病迅速解除。处方中重用菖蒲、郁金以祛痰醒脑开闭，改善脑缺氧，有助于神识苏醒，是治疗肺性脑病的必用药。

 患者标实证候基本控制后，及时治以益气温阳、涤痰行瘀以标本同治，进一步促使病情稳定，减少反复，阻断病势发展。

例六 陈某，男，66岁，1989年12月28日初诊。

 患咳喘症20余年，遇寒或劳累则发作频繁，多次住院或门诊中西医治疗，病情未能控制。某西医院确诊为慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病。

 前一周又因感受风寒而引发急性加重，经西药抗感染及对症治疗效果不显，并拒绝住院治疗。经友人介绍来门诊接受中医药治疗。

 证见咳嗽频作，咳吐白色泡沫稀痰，日达数十口，喉间痰鸣，喘憋甚难以平卧，颜面及下肢微浮肿，形寒肢冷，面色黯，舌质暗红带紫，舌苔白厚腻，脉象浮弦滑，左寸虚细，右寸弦滑细，左关弦滑。

 证属阳虚瘀滞，寒饮伏肺，外感风寒引发。治宜温经扶阳，解表化饮。方用麻黄附子细辛汤合苓桂术甘汤加减：

 生麻黄10g，炮附子10g，北细辛5g，炙甘草10g，嫩桂枝10g，炒白术15g，白茯苓30g，葶苈子15g，桃仁10g，益母草30g，广陈皮15g，小青皮15g。７剂，每日1剂，水煎服。

 二诊：服药后诸症悉减，患者高度赞许中医药的神奇疗效。原方加生黄芪30g以补益肺脾。７剂，每日1剂。

 三诊：患者已能生活自理，痰量已减5／6，浮肿消除，饮食增加，精神明显好转，唯动则气短，不耐烦劳，舌质暗红，苔白淡黄腻，脉虚弦滑，已进入稳定期。改用补中益气汤合苓桂术甘汤、桂枝茯苓丸加减调理。

 按：本案辨证为阳虚瘀滞，寒饮伏肺，外感风寒引发，故用麻黄附子细辛汤合苓桂术甘汤加减温经扶阳，解表化饮。方中用麻桂以散表寒；苓桂术甘以温阳化饮；患者心肺阳衰，阴寒内盛，血脉瘀滞，脉道不通，故用附子温经扶阳，合细辛以散内寒，于扶阳中搜表里之寒，驱寒中不致伤阳。血得温则行，得寒则凝，故取桂枝温通，合桃仁、益母草之活血通经，以疏通瘀滞；痰瘀阻塞气道，肺气肃降失常，根据“治痰治瘀以治气为先”和“气顺痰消”，“气行血活”的理论，用葶苈子、青皮、陈皮以疏利气机，泻肺除壅，从而有效改善“肺主治节”和“助心行血”功能，有助于缓解症状，稳定病情。三诊患者病情已进入稳定期，故用补中益气汤以补宗气，强肺气；苓桂术甘汤继续温阳化饮，其与补中益气汤合用，有助于“杜绝生痰之源”；桂枝茯苓丸温经活血，以除痰瘀宿根，减少发作。

 这里附带谈谈用葶苈子的体会：

 葶苈子辛苦大寒，辛开苦降，气味俱厚，一是能宣肺降气，破滞开结，泻肺消痰，清热平喘，为除肺中水气贲满喘急之要药；二是行水消肿。我在临床上常用其治疗支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病及肺源性心脏病痰阻气壅的肺实证。现代药理研究证明，葶苈子有强心作用。我认为葶苈子之强心，是通过治肺而达到强心之目的。实际上是“肺主治节”和“助心行血”功能的体现。明朝李时珍对葶苈子泻肺祛痰极为推崇，其云“肺中水气贲郁满急，非此不能除”。笔者在临床中喜用本品治疗痰喘气壅证。常用量为15～30g（布包煎）。根据辨证，配伍不同方药，不论风寒、风热、痰热、痰湿，均可用之，堪称肺中痰证之主药。