例一 张某，男，26岁，1998年3月6日初诊。

 哮喘反复发作6年余。前几天因受寒引发咳嗽，痰白而稠，鼻塞胸闷，翌日喘息憋闷，不能平卧，服西药不效，而求中医诊治。患者张口抬肩，端坐呼吸，冷汗淋漓，口渴思饮，口唇指甲青紫，四肢凉，两肺满布哮鸣音。舌质红暗，舌苔白腻，脉浮弦滑。

 证属寒饮伏肺，阻遏气道，肺失肃降，郁而化热。

 治宜温散寒饮，清泄肺热，利气平喘。

 方用小青龙汤合麻杏甘石汤加减：生麻黄10g，桂枝10g，干姜10g，细辛5g，白芍10g，法半夏10g，五味子10g，炙甘草10g，生石膏30g，杏仁10g，葶苈子15g，小青皮10g，厚朴10g。５剂，每日１剂，水煎服。

 二诊：据述服药1剂喘大减，３剂哮喘控制，诸症消失。改用温阳益气护卫汤合苓桂术甘汤以固本治疗。

 按：本案为外寒内饮，郁而化热。方用小青龙汤合麻杏甘石汤加减获效。其所以奏效甚捷，除及时外散表寒，内化寒饮，兼清郁热外，同时合用葶苈子、青皮、厚朴等苦降利气平喘之品，从而显著快速地提高了平喘效果，符合《内经》“肺苦气上逆，急食苦以泻之”治肺气上逆作喘的治则。

 患者呈现冷汗淋漓，显然是哮喘暴发，逼汗外出的缘故。喘平则汗出可止。其与喘脱证之汗出淋漓不能同等看待。喘脱证，脉象应为微细而散，而本证显现浮弦滑，是典型表寒里饮实证脉象，两者易于鉴别。

例二 沈某，女，13岁，1976年4月20日初诊。

 病史摘要：缘于1975年2月因受凉引起咳嗽气憋，咯痰不畅，当时两肺可闻哮鸣音及少许湿啰音，白细胞计数12.8×109／L，某医院诊断为急性支气管炎，并反复应用抗生素及镇咳祛痰药，症状未能控制，且逐渐加重。同年5月出现以哮喘症状为主，整天持续发作，尤以夜间为甚。

 症见呼吸喘促，喉间痰鸣如水鸡声，自觉胸间憋闷，大便不畅，饮食较差，口唇轻度发绀，舌质暗红，苔黄白相兼而腻，脉细涩，听诊两肺满布哮鸣音。据云：服非那根、氨茶碱、麻黄素、喘息定等抗过敏及解痉平喘药，哮喘可临时缓解，但服药期间仍然反复发作。

 西医诊断：支气管哮喘。

 中医辨证系由痰浊壅肺，气痰交阻，肺气宣降不利，上逆而作喘。

 根据《 内经 》“肺苦气上逆，急食苦以泻之”的理论，当以降气下痰，泻肺平喘。

 方药：牵牛子6g，青皮9g，陈皮9g，槟榔9g，生大黄9g，紫金牛、瓜子金各15g。嘱服５剂。

 二诊：据云服第1剂药后咯出大量泡沫痰，哮喘症状随之缓解，两肺听诊哮鸣音消失。

 后以扶正固本方药调理数月，哮喘未见发作，虽中途感冒多次，亦未引发哮喘，饮食明显增加，自觉无特殊不适。嘱患者继续预防感冒，加强锻炼，以巩固疗效。

 按：本案痰阻气壅，肺失肃降，气机逆乱之肺实证突出，痰浊为其主要矛盾。根据《内经》“实则泻之”治则，以及笔者“治痰治瘀以治气为先”的观点，采取“调畅气机”治法，以达涤痰除壅，利气平喘之目的。故选用具有味苦善降为特点的牵牛子、青皮、陈皮、槟榔、大黄为伍，以泻肺气、调肝气、运脾气、通腑气。是《内经 》“肺苦气上逆，急食苦以泻之”治肺理论的具体运用。牵牛子，又名黑丑、白丑、二丑。味苦性寒，有小毒。属攻逐水饮药，有泻下作用。为治胸水、腹水、喘满之要药。泻下作用较强，故医家视其为“虎狼之剂”。笔者认为，在严格掌握其适应证及用法用量的前提下，收效甚著，未见明显副反应，“有故无陨，亦无陨也”。一般煎剂用量以6g为宜。矮地茶、瓜子金有较强的祛痰平喘功效，其与诸药相配，有显著的降气下痰，泻肺平喘之功。

例三 李某，男，20岁，住院号0108021。1982年11月9日入院。

 病史摘要：患者缘于同年7月间因淋雨感冒后突发夜间哮喘，发作时喘促胸闷气逼不能平卧，喉间痰鸣辘辘，在当地使用对症西药可暂时缓解，停药旋即复发，反复迁延数月，遂来我科住院医治。

 入院时症见哮喘发作，胸闷气逼烦躁，不能平卧，口干喜凉饮，小便色黄略热，大便偏稀，日行一次，咳痰色白而黏，舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑数。

 检查：两肺哮鸣音，呼吸急促，不能平卧，心率100次／分钟。

 因入院较晚，当日未服中药，夜晚哮喘频作，当班医生临时给予对症处理：吸氧，氨茶碱、地塞米松静脉滴注。

 11月10日：症为前述，证属痰热郁肺，气道壅塞，肺失肃降，治以涤痰泻热，降气平喘。方用蠲哮汤加味：葶苈子10g，青皮10g，陈皮10g，槟榔10g，生大黄10g，枳壳20g，法半夏15g，厚朴10g，杏仁10g，生麻黄6g，黄芩10g，川芎10g。水煎服，日夜连服2剂，每6小时服药液150ml。服药后当夜哮喘发作缓解。

 服至３剂，患者排带有痰状黏液粪便，状如痰涎，量由多转少，５剂后黏液消失。住院半个月哮喘未发作，临床治愈出院。

 按：本例属重症支气管哮喘，即哮喘持续状态，虽经西药常规和应急处理，仍未能有效地控制和消除哮喘持续状态。从患者证候表现看，属于痰瘀阻塞气道，肺气肃降失常的肺实证，经用蠲哮汤加减治疗后，哮喘症状随之缓解，持续状态消除。另一方面，在服药方法上打破了既往不分病情轻重缓急，一概以中药1剂，两次分服的惯例，而是采取日夜连服法，保证了体内中药有效浓度，从而明显地提高了疗效。

例四 赵某，男，48岁，1992年5月6日门诊。

 患哮喘30余年，以夏季和秋季发病为主。哮喘始发均用中西药对症治疗，其中氨茶碱、博利康尼等西药常能取得较好疗效。后来逐渐失效，继而应用激素治疗，且用药极不规范，随意用药，哮喘发作日趋严重，已无季节发病规律。经病友介绍，遂来呼吸科邀余诊治。

 证见喉间吼鸣，胸部满闷，喘息咳逆，痰稠黏如胶状，量少，常以痰出为快，口渴喜饮，大便干结，明显满月脸，面色泛红，短气难续，形体疲倦，动则自汗，常湿透衣衫，既恶冷又恶热，调节能力明显下降，易感冒，阳痿多年，夜寐甚差，心烦气躁，舌质红黯而润，苔中心白黄厚腻，前1／3苔少，脉虚弦滑数，右关弦滑，两尺脉旺，两肺可闻哮鸣音，肺底可闻及细小湿啰音。

 证属气阳虚弱，痰瘀伏肺，郁久化热，气阴亦伤，虚实挟杂。治宜温阳益气养阴，涤痰行瘀泄热，寒温并用，补虚泻实同施。

 方用芪附汤合麦门冬汤、礞石滚痰丸、千缗汤加减。生黄芪30g，熟附子10g，麦门冬30g，太子参30g，法半夏10g，生姜3片，红枣6枚，礞石20g，生大黄10g（后下），小牙皂6g，怀小麦30g，黄芩10g，青皮20g，桃仁10g。7剂，每日1剂，水煎两次分服。

 二诊：服药7剂后痰出较前通畅，痰量增多，痰质稍稀，喘息憋闷症状改善，大便日解一次，口干渴明显减轻，效不更方，原方续服7剂，服法同前。

 三诊：喉间已无吼鸣声，两肺哮鸣音显著减少，呈散在性，湿啰音亦减，自觉体力改善，已能入寐5～6小时，诸症日趋减轻或消除，厚腻苔减少2／3，虚弦滑数脉象亦有改观。

 原方再加海藻20g，牡蛎20g，以软化结痰，促进哮鸣音消除。

 四诊：哮喘已进入缓解状态，肺部听诊未闻及哮鸣音及湿啰音，激素副反应基本消除。

 方用温阳益气护卫汤合蠲哮汤加减，以温阳益气护卫，涤除痰瘀夙根。

 生黄芪30g，防风15g，白术15g，桂枝10g，白芍10g，生姜3片，红枣6枚，仙茅10g，仙灵脾15g，葶苈子15g，青皮15g，陈皮10g，牡荆子15g，桃仁10g，制大黄10g。7剂，每日1剂。

 五诊：哮喘未发作，自觉抗风寒能力明显增强，体质改善，无明显特殊不适，嘱坚持门诊服药，以减少或控制哮喘发作。

 按：本案由于治疗和用药不规范，致哮喘长期难以缓解，且见明显激素副反应，呈现寒热虚实挟杂的复杂局面。在治疗上必须坚持寒温并用，补虚泻实的治则，合理地选方择药。因患者有明显的气、阴及阳虚证候，故选用芪附汤合麦门冬汤以温阳益气养阴。麦门冬汤为《 金匮 》治肺萎咳嗽的专方，方中重用麦门冬，体现了仲景麦门冬汤以麦门冬为君药的组方思路。麦门冬汤与生脉散的组方思路相比，麦门冬汤有明显的组方特色，我的看法是一为肺脾同治，方中以人参、粳米、大枣、甘草补益脾气，通过补脾而达到“补土生金”、“补脾生肺”的目的；二为又用半夏降逆下气，降其痰涎，同时防麦冬的滋腻，有相辅相成之妙；三为重用麦门冬，以其为君药，既能养阴润燥，又能借麦冬药性之滋润，以软化黏胶之“痰栓”，使黏痰易于排出，而达肃肺平喘的效果。这就是我遇哮喘气阴两虚，又有黏痰内结之证喜选用麦门冬汤，而不用生脉散的缘故。我在方中将粳米更换为怀小麦之理由是：哮喘患者反复发作，往往心烦气躁，尤其女性患者易伴发植物神经功能紊乱，而加重哮喘之发作。根据《 内经 》“肝苦急，急食甘以缓之”的理论，怀小麦与方中大枣、甘草相配，实为配合了甘麦大枣汤以柔肝缓急，有利于制约肝气横逆侮肺，遏制哮喘持续难平的态势。

 哮喘持续不解，气津日耗，痰稠难出，日久渐成“顽痰”、“老痰”、“结痰”，痰壅于肺，涩而难出，故哮喘难以缓解。方中选用礞石滚痰丸、千缗汤中的主药礞石、皂荚以逐老痰结痰。痰郁易化热，又易形成痰热或痰火之变证，故患者呈现痰质黏稠如胶状，伴口渴喜饮，大便干结，心烦气躁，面色泛红，舌红苔黄，脉弦滑数等见症。方中加黄芩苦寒泻火以清肺，并伍大黄之苦寒，荡涤实热，使腑气得通，肺气自降。气为血之帅，肺为“相傅之官”，“助心行血”。肺气壅滞，必致血行不利，久而成瘀，痰与瘀相合，又易形成痰瘀互结，加重气道不利，故加青皮以破气行滞，合桃仁之破血行瘀，以达气行血活之目的。

 患者已步入中年，久病气阳亏虚，故气短难续，动则自汗，怯寒易感，阳痿脉虚，故用芪附汤益气助阳，温补脾肾，以振奋真元。此乃治哮喘之本也。

 本案在治疗过程中，始终坚持标本同治、寒温并用、补虚泻实贯穿治疗全过程，充分体现辨证论治的优势和特色。同时，在古方的运用上也较好地表现了“古为今用”、“推陈出新”的原则，从而实现了在继承的基础上创新，故取得显著临床疗效。