例一 刘某，58岁，男，2002年3月13日初诊。

 幼时患咳嗽，常遇寒而反复发作。成年后吸烟成瘾，每日吸20～30支。咳嗽日益加重，痰量明显增多，发作时痰量日达100～200ml，痰色黄白相兼，质稠黏，有时出现痰血。经X线摄片及CT检查，均诊断为右肺支气管扩张，伴支气管炎。长年西医对症治疗，并多次住院诊治，效果不理想。经友人介绍求余诊治。

 证见咳嗽痰多，痰黄白相兼，黄脓痰占2／3，痰量约100ml以上，有时可多达200ml左右，胸满憋气，动则气憋加重，咳甚则痰中带血，或咯鲜血，伴口干渴，但饮不多，大便偏燥结，胃纳甚差，形体消瘦。平素易感冒，易自汗，舌质黯红而嫩，舌苔中部黄白厚腻，脉象右寸细弦滑，右关弦滑甚。

 证属本虚标实，以肺脾气虚为本虚，痰热遏肺为标实，且现瘀滞肺络之象。治拟先治其痰热标实，后治其肺脾本虚。方用生麻黄10g，南杏仁10g，生石膏30g，生甘草10g，桑白皮15g，地骨皮30g，金荞麦根30g，败酱草15g，黄芩10g，白及30g，合欢皮30g，桔梗30g，三七末6g（分冲），生大黄10g。

 二诊：患者服药7剂，黄痰减少三分之一，口干渴改善，大便通畅，厚腻苔略有减少，脉象如前。效不更方，再进7剂。

 三诊：黄痰续减，但痰量如前，饮食未增，气短神疲，大便稀软，苔黄续减，厚腻苔仍存，右关弦滑，右寸细弦滑无明显改观。

 服药后痰热标实顿挫，虚象更加显露，拟补益宗气以“杜绝生痰之源”，促使痰量减少；散瘀生肌，以助扩张病灶之改善，减少咯血症状反复。

 药用：生黄芪30g，西党参30g，白术15g，炙甘草10g，丹参15g，北柴胡10g，升麻10g，陈皮10g，白及30g，合欢皮30g，三七末6g，制大黄10g，桔梗30g，败酱草15g，金荞麦根15g。7剂，每日1剂。

 四诊：服药后气短神疲略见改善，饮食增加，痰量略有减少，但不甚显著，未现咯血症状和助热反应。嘱原方再进7剂。

 五诊：痰量已减少过半，黄痰消除，饮食续增，大便软成形，每日一次，体力明显改善，厚苔已少2／3，右寸右关弦滑脉象见减。

 上方再加熟附子10g，桂枝10g，白茯苓30g，续服7剂。

 六诊：服药后无不适反应，痰量减至日30～50ml，以白稀黏痰为主，少有黄黏痰，全身诸症已见明显改善，且病情稳定，抗风寒能力增强，病家甚为满意，并说“中医真神奇”。

 由于患者对中医药疗效的高度认可，治疗信心显著增强，持续接受中医药治疗已长达二三年，期间偶现病情反复，但症状轻微，无需住院和接受频繁的西药抗感染治疗，且基本未现咯血症状。

 按：本案从初诊证情分析，既有肺脾气虚，又有痰热挟瘀，虚实见证突出。在治疗上先从标实论治，用麻杏甘石汤合泻白散，并加用黄芩、金荞麦根、败酱草清化痰热，重用桔梗以宣肺排痰，使郁闭的痰液迅速排出，有助于感染的控制，胸部憋闷症状解除。方中又选用白及、合欢皮、三七、大黄以散瘀生肌去腐生新，有助于支气管扩张病灶的改善。同时，又可达到祛瘀止血，防止反复出血的效果。患者服药14剂，痰热标实证得到有效顿挫，但痰量未见减少，且虚象愈加显露，故三诊运用了扶正祛邪治则，实施补虚泻实治法。选用补中益气汤补益宗气，以“杜绝生痰之源”，同时又重视清痰热、排痰浊、散血瘀以治标实，为治本虚提供有效的支持，避免出现补虚碍邪的副反应。用药2周后患者痰量显著减少，全身症状亦见改善，说明通过补益宗气以杜绝生痰之源，以及“脾为生痰之源”理论的正确性。

   支气管扩张症，“痰”是诸症中的主要矛盾，痰可致瘀，又易化热，是引发反复感染的重要原因。除应用补益宗气以杜绝生痰之源，还应看到，痰为阴邪非温不化，张仲景有“病痰饮者当以温药和之”的治则，因此，在五诊处方中又大胆使用芪附汤和苓桂术甘汤，从而加大了温阳化饮的力度，患者服药后并未出现化热化燥之反应，而是痰量显著减少，全身症状明显改善，病情稳定。由此可见，坚持以中医药理论为指导，力求在继承的基础上创新，是提高中医临床疗效的关键。

案二 王某，女，56岁，1995年9月13日初诊。

 患鼻炎20余年，常流黄浊鼻涕，有时鼻涕带腥味，嗅觉渐趋减退。久治效果不佳，且咳嗽咯痰症状日见明显，先以咯吐白黏痰为主，嗣后黄脓痰逐渐增多，有时痰带血丝，间歇低热。后经某医院诊断为支气管扩张症、慢性鼻窦炎，并多方治疗效果不佳。

 初诊证见咳嗽甚，以午后及后半夜更甚，咯痰不畅，以黄黏痰为主，日咯痰数十口，胸部憋闷，口苦口干口黏，鼻塞声重，晨起鼻涕稠黄，嗅觉差，易感冒，时有低热，神疲乏力，自汗盗汗，恶冷恶热，胃纳甚差，形体消瘦，烦躁失眠，大便干结，有时先硬后溏，舌质红暗而嫩，舌苔前1／3少，中后部白黄厚腻，脉右寸细滑，右关弦滑偏数。

 证属痰热壅肺，鼻窍不宣，热伤肺阴，宗气不足，虚实夹杂。

 治宜清泄肺热，涤痰宣窍以治标实，佐补气阴。

 生麻黄10g，南杏仁10g，生石膏30g，生甘草10g，金荞麦根30g，败酱草15g，桔梗30g，小牙皂6g，法半夏10g，辛夷花10g，苍耳子10g，白芷15g，川芎10g，麦门冬30g，太子参30g，生黄芪30g，制大黄10g。7剂，水煎服，每日1剂。

 二诊：服药后咯痰较前易出，痰量增多，日夜约30口，嗅觉改善，大便易解，原方续服7剂。

 三诊：黄稠痰明显减少，白黏痰增多，总痰量未见减少。鼻塞声重减轻3／5，胸部憋闷解除，饮食略增，体温正常，其他诸症亦见好转，舌脉基本同前。原方加卫矛15g，皂角刺15g，7剂。

 四诊：患者诉服上方后鼻塞基本消除，黄稠痰已少见，痰量仅减1／6，但易咯出，要求服药减少痰量。舌质红暗而嫩，舌苔前1／3薄少，中间披白黄腻苔，已不厚，脉右寸仍细滑，右关弦滑力度变化不大，口干不欲饮。

 服上方3周，痰热标实征象已明显顿挫，全身症状亦大有改善，唯总痰量未能减少，痰瘀夙根仍存，拟补益宗气，以杜绝生痰之源，益气阴以促阴阳平衡，再配合消痰散瘀泄热以除标实。

 药用：生黄芪30g，西党参30g，生白术15g，炙甘草10g，全当归10g，北柴胡10g，升麻10g，广陈皮10g，麦门冬30g，怀小麦30g，小牙皂6g，桔梗30g，生麻黄10g，苍耳子10g，皂角刺15g，卫矛15g，金荞麦根30g，30剂，每日1剂。

 五诊：服药30剂，病情稳定，日咯痰10余口，以白黏痰为主，痰总量及黄痰已显著减少，鼻道通畅，无明显分泌物，体质大为改善，已少有感冒，胃纳显增，舌质暗红而嫩，略披薄白微黄腻苔，右关细弦滑。

 患者服上方加减已近两年，病情一直稳定，偶有轻微感冒亦未引发病情反复。慢性鼻窦炎症状基本消除。CT及胸片复查支气管扩张病变有一定改善，符合中医药疗效的客观性。

 按：从本案病史分析，患者先有鼻窦炎，后再发支气管扩张症，鼻窦炎为其基础病变，这与慢性呼吸系统病症同时并发慢性鼻腔疾患的相关性是一致的。其相关性大概约60%左右。故笔者曾提出“肺鼻同治”的观点，即治肺的同时要相应治鼻，甚至将治鼻摆在第一位，以澄其源截其根。在治疗本例患者过程中将“肺鼻同治”贯穿全程，因而取得了相得益彰的双赢效果，这一经验值得临床重视。

 本案除重用补中益气汤及麦门冬汤之外，方中还应用了我治鼻的经验用药，如麻黄、白芷、辛夷花、苍耳子、皂角刺、卫矛、桔梗、野荞麦根、生黄芪等。共奏宣通排脓之功。对鼻渊浊涕，鼻窍不通有显著疗效。

   同时，该方对支气管扩张症排痰不畅，痰液黏稠难出，也有较好疗效。如有咯血症状者，可在咯血停止之后，及时配合应用，患者排痰通畅，继发感染机会减少，对控制反复咯血有积极意义。    

典型病案

 李某，男，52岁，干部，2001年6月初诊。

 患左下肺支气管扩张症20余年，长期咳嗽，咯吐黄脓痰，痰量有时多达数百毫升，痰出不畅时痰呈黄绿色，可闻及腥臭味，反复咯血，血色鲜红与黯红并见，血量多时每日可达数十口。形体日见消瘦，体重减轻明显，胃纳差，神倦乏力，气短胸闷喘憋，不耐寒热，平素背冷怯寒，极易感冒，易引发急性感染，长年不断使用抗生素及止血药，多次住院治疗亦难稳定病情。

 舌质红黯，舌体胖嫩，边有齿印，苔黄白厚腻，脉象虚弦滑数，右关弦滑甚，口唇红黯，舌下静脉延伸怒张。

 辨证为气阳两虚，痰瘀热痹阻肺络，肺失宣肃，郁久化腐成痈脓。本虚标实，虚实夹杂，先治其标实，以清肺涤痰、散瘀宣络为首诊治法。

 生麻黄10g，南杏仁10g，生石膏30g，炙甘草10g，败酱草15g，金荞麦根30g，黄芩10g，皂角刺15g，小牙皂6g，法半夏10g，桔梗30g，桃仁10g，制大黄10g，生黄芪30g。嘱连服2周，每日1剂。

 二诊：服药14剂后痰量增多，约200ml，黄痰已减少过半，白稠黏痰占2／3，胸闷喘憋明显改善，厚腻苔亦减1／3。标实证候顿挫，病情更趋稳定。适合服用消痈祛腐生肌汤以补虚泻实，标本同治。嘱连服14剂，每日1剂。

 三诊：服药14剂后，痰量减少1／3，黄黏痰仅有1／5，未见出血征象，体力亦见改善，饮食增加，嘱续服消痈祛腐生肌汤30剂，因系外地患者，嘱其如遇急性发作可就地西医对症治疗，并停服上方。

 四诊：患者就诊时告知，服药期间未出现反复或急性加重，痰量已减至每日50ml左右，黄痰仅2～3口，且易排出，全身症状明显改善，脉数已除，弦滑亦见缓和，舌苔薄腻黄白相兼，效不更方，嘱其在当地续服消痈祛腐生肌汤，有情况及时联系。

 五诊：服上方半年余，期间感冒二次，有反复现象，但程度轻微，对症治疗后病情控制快，不需住院治疗，且可照常上班。由此看出，消痈祛腐生肌汤有很好的远期疗效。

   按：西医认为，支气管扩张症为病理破坏性，是不可复性扩张，但从中医药的积极参与来看，其疗效十分显著，对控制病情发展，阻断扩张病灶进一步加重，改善临床症状，减少合并症的发生，提高患者的生活质量有非常重要的现实意义。

典型病案

 杨某，女，48岁，1992年4月16日初诊。

 患慢性咳嗽，咯黄脓痰，偶有血痰10余年，后经支气管镜检查确诊为双下肺支气管扩张症。长期中西医治疗，仅能短暂控制症状，但不能稳定病情。

 初诊时证见咳嗽痰多，痰量日夜约30余口，黄脓痰占1／3，未见痰血，伴胸闷憋气，有时咳引胸痛，怯寒肢冷，易自汗，易感冒，神倦乏力，形体消瘦，面色暗滞，口唇暗红，舌质偏红暗，苔黄白厚腻，脉虚弦滑近数，右关弦滑，右寸细滑。

 证属气阳虚弱，痰热郁肺，瘀阻肺络。先治痰热标实。方用：生麻黄10g，南杏仁10g，黄芩10g，生甘草10g，金荞麦根30g，白毛夏枯草20g，浙贝母15g，桔梗30g，海蛤壳20g，生黄芪30g，白术15g，瓜蒌壳15g，广郁金15g。7剂，每日1剂。

 二诊：患者服药7剂，自觉痰易排出，胸闷憋气减轻，黄脓痰略有减少，痰量如前，嘱原方续服14剂。

 三诊：黄脓痰每日3～5口，以白黏痰为主，痰量减少不明显，以早晨及午后痰量较多，黄苔减少，以白厚腻苔为主，舌质暗红，脉象虚弦滑，已无数象。痰热证候基本控制，改为温阳宣通，补益肺脾，佐祛痰清热论治。

 生麻黄10g，鹿角霜20g，肉桂6g（入煎），炮姜炭10g，炒白芥子10g，熟地15g，生甘草10g，生黄芪30g，西党参30g，白术15g，广陈皮10g，全当归10g，败酱草15g，白毛夏枯草15g，桔梗30g。7剂，每日1剂。

 四诊：服上方7剂痰量减少1／3，厚腻苔亦见减少，体力增强，自汗基本消除，未见有不良反应。嘱原方续服，观察可否持续施用温阳宣通方药。

 五诊：患者连续服上方30余剂，诉疗效甚佳，痰量日仅十余口，黄痰已消失，胸闷憋气已除，精神大为改善，饮食亦增，二便正常，舌质偏暗红，舌苔薄腻，面色、口唇已无暗滞现象，脉细滑，右关弦滑之象显著缓和。

 按：本案始见本虚标实证候突出，根据“急则治其标”的法则，先治痰热标实。在组方择药过程中，又充分注意“攻邪不伤正”和“攻补兼施”的原则，故方中又加用了黄芪、白术以扶正。同时，生黄芪与桔梗相配，有利于升提肺气，以提高排痰力度。三诊时痰热标实证候基本控制，已呈现应用“温阳宣通”治支气管扩张症的极好时机，从而果断地施用阳和汤合补中益气汤加减，以温阳宣通，补益肺脾。由于支气管扩张症的病理基础决定了“生痰”与“排痰”始终是一对突出矛盾，而且全程显现，通过合理治疗可减少矛盾的激化，控制反复感染的发生。但“痰郁”是一个永恒的病机，“化热”也就随时呈现。所以在“温阳宣通”的同时，仍然注意“清痰热”和“排痰”的有机结合，从而解决顾此失彼的被动状态。由于支气管扩张症患者“脾虚失运”和胃纳不佳的证候长期存在，故保护脾胃生机和防止胶质滋腻碍胃的现象出现，方中将鹿角胶改为鹿角霜，既可避免碍胃，又可防止出血。