1病历摘要

    朱某某，女，5岁，住院号82091。

    缘于重度烧伤(总面积27%，I度7%，Ⅱ度20%)合并休克入院。入院后，经西医抢救，休克纠正。后因创面严重感染，引起败血症，继而体温降至3 7 `C以下，伴神志不清，手足抽搐，血压升高。1周后体温续降至35 ℃以下，呼吸严重困难，被迫行气管切开术，术后自主呼吸停止，采用呼吸机维持呼吸，同时给氧。烧伤科诊断为低温败血症、中毒性脑病。由于创面感染严重，植入皮片大部分未成活，血白细胞20.4 ×10⁹/L ，中性0. 74，淋巴0. 26，中毒性颗粒细胞占10%，虽经用西药抗感染，但病情未见改善，陷入危境，乃于1983年3月17日邀中医科紧急会诊。

    会诊时，体温下降而血压上升（160/ 120mmHg） ，四肢厥冷，神志昏迷，呼吸急促，喉间痰鸣，小便短赤（导尿），大便量少色深，唇舌暗红，舌苔垢腻，脉沉细数。认为证属火毒入心，弥漫于血，闭塞包络，引动肝风，风火夹痰上涌所致。法当泻火凉血解毒，豁痰开窍息风。方用泻心汤合安宫牛黄散加味。处方：黄连10g，黄芩l0 g，大黄l0g（后下），安宫牛黄散1支（分2次冲服），生桅子l0g，生地黄15g，赤芍15g，牡丹皮l0g，紫草l0g，金银花15g，连翘15g，石菖蒲15g，郁金10g。日服2剂，每6小时服1次，每次100m1鼻饲。

    二诊（服中药第4夭）：服上方后，大便次数增多（最多日达9次），每次量约100g，呈酱褐色，尿量每日达2000m1以上，体温37. 4 `C，血压100 -116/60-70mmHg，抽搐停止，病情大见好转，守上方再进3剂，改为每日1剂，服法同上。

三诊（服中药第7天）：体温、血压均正常，已停止使用机械呼吸器，自主呼吸恢复良好，处于醒状昏迷，会眨眼，痛、触觉仍较迟钝，喉间仍有痰鸣，每日大便3-5次，粪色转黄，舌红苔薄白，脉细数。白细胞8. 5 ×10⁹/L，中性0. 74，中毒性颗粒细胞占6%。病情显著改善，仍守上方加强其豁痰开窍之力，以促其神志恢复。处方：黄连6g，黄柏l0g，大黄10g（后下），安宫牛黄散1支（分2次冲服），生桅子l0g，天竺黄10g，胆南星6g，僵蚕I0g，远志6g，石营蒲15g，郁金10g。此方连服10余剂，并配合西药对症及支持疗法。患者神志完全清醒，呼吸、体温、血压均正常，血培养无细菌生长、血象正常，未见中毒性颗粒细胞，经再次植皮手术，创面愈合良好，最后痊愈出院。

2讨论

    本例火毒入心，弥漫于血，闭塞包络，引动肝风，而现神志昏迷、手足抽搐、角弓反张、横目斜视等症，可与《伤寒论》太阳温病逆传厥阴，而现神昏鼾睡、语言难出、直视、瘛疭等症对照研究。从其太阳温病因一再火逆（该条曾一再指出“若被火者”和“若火熏之”）而出现的厥阴危症(热闭手厥阴心包而神昏鼾睡、语言难出和热动足厥阴肝风而直视、瘛疭）而仲景未出方治来看，可见其证在当时是不治之症。这与本例西医确诊的严重烧伤引起的低温败血症、中毒性脑病死亡率较高是一致的。因此深入讨论治验，是很有必要的。

    热厥证治，在《伤寒论》厥阴病篇中只提到“厥深者热亦深，厥微者热亦微，厥应下之”。而在《温病条辨》中则有详备的论述。如其上焦篇指出：“邪入心包，舌謇肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。”并自为注解说：“厥者，尽也。阴阳极造其偏，皆能致厥。伤寒之厥，足厥阴病也。温热之厥，手厥阴病也。舌謇囊缩，虽同系厥阴现证，要之舌属手，囊属足也。盖舌为心窍，包络代心用事，肾囊前后，皆肝经所过，断不可以阴阳二厥混而为一，若陶节庵所云：冷过肘膝，便为阴寒，恣用大热。再热厥之中亦有三等：有邪在络居多，而阳明证少者，则从芳香，本条所云是也；有邪传阳明，阳明太实，上冲心包，神迷肢厥，甚至通体皆厥，当从下法，本论载入中焦篇；有日久邪杀阴亏而厥者，则从育阴潜阳法，本论载入下焦篇。”由此可见，本例热厥而神志昏迷，手足抽搐，角弓反张，横目斜视，牙关紧闭，呼吸急促，喉间痰鸣，二便不利，唇舌暗红，脉沉细数，显属厥阴证多而阳明证少，当以治厥阴为主，而兼治阳明。因此本例采用泻心汤合安宫牛黄散加味治疗。

    本例治疗用泻心汤合安宫牛黄散，一因泻心汤中既用黄连清泻心火以解毒为主，又用大黄以清泻阳明热毒为佐，深合本证火毒入心并入阳明的病机；而黄芩又能清泻肺火以化热痰，亦属必要佐药。这对患者火毒入心而现神志昏迷，热炽阳明而现大便不利，热邪涌肺而现息促痰鸣来说，实属优选之方。二因安宫牛黄散能芳香化秽浊而利诸窍，咸寒清血热而安心体，苦寒通火腑而泻心。方中犀角、牛黄、朱砂、珍珠、金箔清火补水、解毒辟秽、通心气、镇心神、定肝风、化热痰；麝香、冰片、郁金、雄黄四香配合桅子等同用，能使深在厥阴之

邪热温毒一齐从内透出，邪秽清则神明可复。方中还加用了生地黄、赤芍、牡丹皮、金银花、连翘以凉血解毒，天竺黄、胆南星、僵蚕、远志、石营蒲、郁金以豁痰开窍。由于药证吻合，故能立挽危亡，充分发挥了中医药治疗急症的作用。

    本例体温下降而血压上升这一临床表现，一般来说体温下降是阴寒之象，血压上升是阳热之象。就本例而言，由于严重烧伤以致火毒入心，弥漫于血，心血沸腾，故见血压上升，这是比较容易理解的。但既血压上升，理应体温升高，呈现壮热之症，今反而体温下降，四

肢厥冷，则似费解。其实，这是由于内真热而外假寒所致的热厥常有的现象。因为此时整体病机向内，热毒深陷入里，阳气受到郁遏，不能外达，所以体表温度下降，而现四肢厥冷（甚至通身肤冷）之症。但同时必有里热症状伴随，如本例的二便不利（小便短赤、大便量少色深）、脉沉细数等。如其体温下降而血压亦下降，那就要考虑寒厥的可能性了。但如果是寒厥，还必有里寒症状如二便清利（小便清白、下利清谷）、脉沉迟弱(甚至微细)等，才能确诊。从中医临床来领会，一般体温下降，虽多属阴寒证，但也间或有属于阳热证的；血压上升，虽多属阳热证，但也间或有属于阴寒证的，并不能绝对地看待，必须全面辨证，才能判别其阴阳寒热。体温下降而血压上升的机理，有待于进一步探讨。