抗结核药毒副反应验案

 例1.张某某，男，62岁,退休干部。患者因反复咳嗽，咯黄脓痰60余年，咯血1d入院。1999年4月份曾在我科住院，诊断为“支气管扩张症并感染”，经抗感染治疗，症状缓解出院。此次发病因剧烈运动后出现突发咯血2次，血色鲜红，量约70 mL，入院后，西医经抗感染、止血、对症等处理；中药先后服用清肝泄肺、散瘀止血剂，滋肾柔肝、清热凉血、化瘀止血剂等，咯血未能控制。查血沉为25 mm/h，胸部CT提示为肺结核。经多方会诊，考虑诊断为肺结核。于6月20日予以抗结核治疗（药用雷米封、利福平、乙胺丁醇），服药后咯血逐渐减少，但出现饮食减少，大便偏稀(日3～4次)等症。 7月2日症见：仍咯少许暗红色血，面部烘热，纳食减少，自觉舌体麻木，大便虽成形，但每日2～4次，舌暗红、苔少而中心黄腻，脉弦。导师查房后认为：证属化疗药毒损伤脾胃，治须解化疗毒为主，佐以健脾和胃，药用：生绿豆30g，生甘草15g，土茯苓15g，苏叶30g，升麻10g，佩兰15g，藿香15g，白蔻仁15g，神曲10g，炒山楂15g，炒麦芽30g，陈皮10g。服上方1周，咯血明显减少，面部烘热减轻，舌体麻木消失，纳食增加，继后一直在上方基础上稍作调整，坚持服药近1个月，8月6日，患者出血止，余无特殊不适，病情好转出院。出院后随访，已顺利完成全程治疗。

 例2.张某某，男，66岁，退休工人，1999年10月12日因发热，伴胸闷、胸痛3月余入院。患者曾先后在某省级医院呼吸科及市级医院诊治，诊断为“肺结核”，予抗结核药(利福平、雷米封、吡嗪酰胺)治疗4d，因不能耐受剧烈的胃肠道反应而入我院寻求中医治疗。入院时症见：午后潮热，右胸前闷痛，咯黄白相兼痰，痰量约20～30 ml/d，无痰中带血，纳呆，乏力，大便色黑(潜血试验++ )，夜寐欠佳，尿平，舌暗红、苔白黄厚腻，脉弦滑数，既往有附睾结核病史。查体: T37℃，P110次/min，右中下肺野可闻及中量湿罗音。胸片示:慢性纤维空洞型肺结核。入院后即行抗结核药(雷米封、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、环丙沙星)治疗，中药予以解化疗毒、醒脾开胃剂，药用：绿豆30g，生甘草15g，苏叶30g，土茯苓15g，升麻10g，佩兰15g，藿香15g，白蔻仁10g，神曲10g，炒山楂15g，炒麦芽30g，陈皮10g。服上方后，患者未出现明显胃肠道反应，食欲增加，大便潜血转阴性，其间因感冒，短期服用疏散风寒剂外，均服用上方，11月24日病情好转出院。出院后一直坚持服抗结核药,未出现不良反应,复查肝功能亦正常。

 例3.刘某，女，22岁，学生，1999年11月27日因咳嗽、发热、胸闷22天入院。患者于11月7日无诱因咳嗽，咯少许白痰，1周后右下胸痛，大笑时尤甚，11月19日发热，午后明显，体温最高达38.7℃。24日摄片示：右侧胸腔积液。入院症见：咳嗽，咯少许白痰，午后潮热，胸闷，胸痛，纳差，夜寐尚安，二便平，舌红、苔白黄腻，脉弦滑数。查体：右下胸廓饱满，语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减弱。入院后查血沉50mm/h，OT实验阳性。B超示：右胸腔大量积液。行胸穿术，抽出草黄色胸水570 mL，中医诊断：悬饮。西医诊断：结核性胸膜炎并右侧胸腔积液，予以抗结核药(利福平、雷米封、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治疗。12月1日夜间，患者出现呕吐频繁，吐出胃内容物，不能进食，食入即吐，伴头晕乏力，潮热(37.4℃)，二便尚可，舌暗红、苔白黄腻，脉弦滑，考虑为抗结核药引起的胃肠道反应，予以静脉点滴葡萄糖液、氨基酸，肌肉注射胃复安等药，患者仍干呕不止。12月4日导师查房后认为：此为化疗药物之毒损伤脾胃所致，证属肺脾气虚，化疗毒甚，治以补益肺脾，解化疗毒，药用：西党参20g，白术10g，云苓15g，炙甘草10g，法夏15g，陈皮10g，绿豆30g，苏叶30g，藿香15g，竹茹10g，白蔻仁10g，炒山楂15g，炒麦芽15g，银柴胡15g，地骨皮30g，丹皮10g。服药3剂，呕吐停止，头晕减轻，潮热消失，体温36.7℃，舌暗红、苔白黄腻，脉弦滑。查体：右下肺呼吸音增强。复查B超示：(1)右侧胸腔少量积液并粘连，(2)胸膜肥厚。继续在上方基础上调整服药，12月18日病情好转出院。出院后坚持服用抗结核药，未出现不良反应。

按：以雷米封和利福平为标志的化学治疗的发展，现已形成比较完整而成熟的防治技术措施，并使结核病的流行病学和临床状况显著改观，一度流行猖獗，被称为“白色瘟疫”的结核病得到了成功的控制。由于肺结核的治疗须全程、规律、联合，而这些药物或对肝功能有损害，或对肾功能有影响，特别是一部分患者服药后会出现不同程度的胃肠道反应，导致无法坚持服药，从而影响整个疗程的完成，使结核病的控制出现困难。如何发挥中医药的优势，最大限度地减轻或消除抗结核药的毒副作用，成为目前中医药学者的又一研究课题。雷米封、利福平等一系列化疗药物的出现只是近几十年的事，因此要从中医古籍上找到现成的治疗抗结核药毒副反应的药物并非容易。导师根据绿豆、甘草均能解巴豆、乌头等药毒的原理，合用二味，以解化疗之毒，疗效显著，诚如《本草图经》所云：“大豆解百药毒，尝试不效，乃加甘草为甘豆汤，其验更速。”另外加用土茯苓、升麻等，增强解毒之功。同时导师认为：化疗药毒易伤脾胃，脾胃伤，则湿浊易生，故解毒须不忘护脾胃，治以芳香化浊，用苏叶、佩兰、藿香、蔻仁、麦芽、山楂之属，如此则脾胃之气渐盛，正气渐强，与抗结核药结合，达到“补虚杀虫”的目的。