“治肺不远温”临证验案

1外感高热案　患者张某,女,57岁,于2008年6月24日首诊。自诉10天前感冒后出现发热,体温≥39.0℃ ,稍咳,在省某三甲医院住院,查胸片、血常规、血培养、血肥达氏反应等检查均无异常,经抗生素治疗1周热不退而求助于中医。症见:高热无汗,先恶寒后发热，恶寒甚则热势高，午后热势明显,稍咳痰少，口干但不多饮，纳呆倦怠，恶心，呕吐痰涎，头昏寐差,舌质暗红、苔白厚腻微黄，脉浮弦细滑。诊断：中医：外感发热；西医:发热原因待查。辨证为:寒湿郁遏,卫表不和。治法:温散寒湿、顺气化痰、和解透表,方用五积散合小柴胡汤出入:生麻黄10g,桂枝10g,白芷10g，干姜10g，苍术10g，厚朴10g，陈皮10g，法半夏10g，生甘草6g，桔梗10g,枳壳10g,川芎10g，白芍10g，北柴胡15g，黄芩10g。7剂,水煎服,日1剂。7月1日复诊:患者热势已挫，近2天最高体温为37.5℃ ，夜晚明显，怯寒，厚腻苔明显减退，脉沉细。目前为余邪未清,而寒湿伤阳征象明显,拟继以温散寒湿,兼顾护阳气为法,守上方去黄芩,加生黄芪30g、熟附子10g、常山10g。7剂，水煎服，日1剂。三诊:患者诉服上药2天后发热完全消退，但畏寒怯冷、动则汗出等症状明显，虽夏日仍着衣3件,神疲乏力，舌质暗红、苔白腻微黄,脉沉细。现以正虚为主，气阳不足，故治以温阳护卫汤，或合黄连温胆汤，或合芪附汤、甘麦大枣汤，或合理中汤调治1月而愈。

    按：外感风寒发热证,只要及时温宣、温散，往往能很快汗出热退身凉。但若治疗不当，或调护失宜，如过用苦寒清热之品、大量静滴输液及使用抗生素、或贪凉饮冷等,则寒邪难除，且易生湿、生痰、成瘀、伤气、伤阳、化热等,产生各种变症。洪师反复告诫:凡遇发热类病证切忌按西医观念认为“炎症”所致而恣意使用苦寒清热解毒之品。本例高热并恶寒、脉浮属外感发热证无疑,治遵“治肺不远温”,通过“温宣、温散、温化”达到了祛邪退热的目的，通过“温补”达到了扶正固本的目的。五积散,具有较强的发表温里、理气化痰作用，用于治疗外感风寒、内伤生冷的发热疗效肯定。汪昂还谓本方具有去痰消痞调经之功用。温阳护卫汤为洪师针对气阳虚弱、易反复感冒病证而创制的经验方,由玉屏风散合桂枝汤加补骨脂、胡芦巴组成,具有温阳益气、调和营卫、振奋真元之效,从而达到增强机体御邪和抗敏能力的目的。正如《温病条辨·上焦篇》四九条所言:“寒湿伤阳,形寒脉缓,舌淡,或白滑不渴,经络拘束,桂枝姜附汤主之”。

2　哮病案　患者王某某,女,41岁,2008年4月15日首诊。幼时曾患哮喘,8月前病情明显加重时有喘息,稍动则喘,夜难安卧,咳嗽不止,两次因吸入平喘药无效而急诊入院抢救。现症见:喘息夜甚,咳嗽频作,痰白量中,大便偏干结,舌质红暗、苔白腻厚微黄,脉细弦滑、右寸脉浮。查体:双肺可闻及多量哮喘音。诊断:中医:哮病(外寒里饮证);西医:支气管哮喘急性发作。治以散寒宣肺解表利气涤痰平喘为法,方用小青龙汤加味:生麻黄10g,桂枝10g,白芍10g,细辛3g,法半夏10g,五味子10g,干姜10g,小牙皂6g,葶苈子15g,卫茅10g,天浆壳15g,生大黄6g(后下)。水煎服,日1剂。连服14剂,患者喘息减半,夜能安卧,咳嗽减2/3,痰滞咽中、色白质粘,痰出则咳喘减,大便偏干结、1次/日,舌质红暗、苔白黄厚腻,脉弦细滑。二诊外邪已除,痰瘀阻塞气道征象突出,治以涤痰行瘀、行气平喘为主,方用蠲哮汤合千缗汤出入:葶苈子15g,小青皮15g,陈皮10g,白芥子10g,卫茅10g,牡荆子10g,生大黄10g(后下),生姜3,小牙皂6g,法半夏10g,青礞石20g,黄芩15g,鹅管石20g,水煎服,1次/日。服用2周后咳喘大减,稍有咳嗽，咽痒、遇风及闻到刺激性气味则咳易作,咳剧则喘,哮喘发作后可自行较快缓解，痰白量不多，黄厚腻苔减半，脉细弦滑，治以“标本兼治”为则,法以扶正固本、抗敏御风为主，方用温阳护卫汤为主,或加蠲哮汤涤痰行瘀平，或加麻黄连翘赤小豆汤、丹赤紫草汤清热祛湿抗敏，或加温肺煎散寒解表止咳，配合服用咳喘固本冲剂调(院内制剂)治6个月。患者咳喘未发已3月余,平素怯寒易感冒、背心寒冷感等症状明显缓解,抗寒能力显著增强,素有血小板减少性紫殿病史,多次复查血常规均示血小板计数正常。现仍坚持门诊随诊,病情稳定。

   按：洪师通过长期对哮病的防治研究,较详细地提出了哮病发病观:痰瘀伏肺是哮喘发作的宿根；气阳虚弱是哮喘发作的重要内因；外感六淫是哮喘发作的主要诱因。根据哮病的发病观,早在2003年就提出“全程温法治疗哮病”新观念[2]。涤痰行瘀治宿根重在温化、温通；温(补)阳益气护卫能增强机体御邪和抗敏能力;疏散外邪临证多用温肺散寒法,处处体现“治肺不远温”观点。小青龙汤既能宣肺散寒解表,又能温肺化饮平喘,与哮病急性发作期病机十分吻合,因此洪师认为本方可作为哮病急性发作期的首选方；温阳护卫汤则作为哮病缓解期的首选方。蠲哮汤为洪师自拟方,由葶苈子、小青皮、陈皮、槟榔、卫茅、牡荆子、生大黄、生姜等组成,具有泻肺除壅、涤痰行瘀、利气平喘之功,适用于哮病急性发作期外邪已除、痰瘀壅塞气道征象突出者。

 3　支气管扩张症案　患者张某某，女，53岁，2008年10月27日首诊。患有支气管扩张病史6年，以咳嗽、咯大量黄脓痰、间断咯血为主，近2年先后4次住院治疗。症见：咳嗽，咯黄脓痰、40余口/日，上周痰中带血3次，胸闷气憋、动则加重，咽喉微痛、口干渴，纳食一般，易疲乏汗出，面色白光白，大便平，舌质淡暗而润、边有齿印积、苔白黄腻，脉弦细滑、右关脉滑象明显。平素易感冒、怯寒肢冷。查体：双肺可闻及较多湿罗音、鸣音。西医诊断：支气管扩张症并感染。中医辨证为：肺脾气阳虚弱,痰瘀阻肺,郁而化热。暂以清化痰热、宁络止血治其标，方用麻杏甘石汤合泻白散加减：生麻黄10g，苦杏仁10g，生石膏30g，生甘草6g,桑白皮15g，地骨皮30g，金荞麦根30g，败酱草15g，筋骨草15g，桔梗30g，冬瓜仁30g，花蕊石20g，炒蒲黄15g。7剂，水煎服，日1剂。二诊:黄痰减半、白痰增多，但痰量不减，未见咯血，继用前方加小牙皂6g、法半夏10g、十大功劳叶15g。连服14剂，患者咳嗽、气憋显著减轻，咯白黄粘痰(白∶黄=2∶1)，30余口/日，口稍干，纳食不香，夜寐欠佳，舌质暗红、苔薄白腻微黄，脉细弦滑。痰热标象已顿挫，改以健脾益肺、涤痰活痰为法标本兼治，以期从病理层面改善病情，方用参苓白术散合千缗汤加桔梗、金荞麦根、筋骨草、合欢皮等，调服近3个月,患者病情平稳：咯白粘痰为主，痰易咯出，稍咳，纳食增，肢冷汗出明显减轻，未见咯血。

   按：支气管扩张症属中医学“肺痈”、“咯血”范畴，一般认为本病病机为：热毒血瘀，壅滞于肺。但洪师认为尽管火、热、燥的病理和证候是客观存在的临床事实，但决不是本病的主流和本质。肺阳虚弱,机体抗邪能力下降是疾病反复加重的内因；“脾为生痰之源”,脾阳虚弱,痰湿内生,是本病痰量多的根本原因,右关脉滑象突出便是明证。痰郁化热而成黄痰,并可伴见口干便结、舌红苔黄脉数等燥热标象，即为本病急性加重、合并感染。本病例应用清化痰热、宁络止血法治标实固然重要，但选用参苓白术散或补中益气汤甘温健脾，杜绝生痰之源更为重要。临证时洪师还告诫：痰为阴邪非温不化，可大胆使用苓桂术甘汤和芪附汤,以增强温阳化饮的力度。

4　感冒后咳嗽案　时某某，女，51岁，咳嗽6周于2008年12月22日首诊。6周前始见发热恶寒、体温高达38.5℃ ，伴鼻塞、头痛等，在当地医务所静滴抗生素等治疗3天，热退，但始见咳嗽不止，多处诊治无效。症见：咳嗽夜甚，咽痒则作，遇风寒则咳嗽加剧，闻及刺激性异味如油烟味、煤气等也易诱发，咯少许白粘痰,痰滞咽中，难以咯出，胸闷，晨起鼻塞，口稍干，纳食尚可，大便不干结，舌质略红、苔白腻稍黄厚，脉细弦滑，双寸脉浮。有高血压病史5年。外院胸片无明显异常。诊断：中医:咳嗽(寒邪滞肺证)；西医:感冒后咳嗽。辨证：寒邪滞肺，肺失宣肃，郁而化热。治宜温散肺寒,宣肺止咳。方用温肺煎加减：生麻黄10g,干姜10g,细辛3g,紫苑10g,款冬花10g,矮地茶15g,天浆壳15g,法半夏10g,陈皮10g,黄芩6g,云苓15g。7剂,每日1剂,水煎服。二诊:咳嗽明显改善,胸闷消除,现夜能安卧,咯痰通畅。原方再服7剂。三诊:咳嗽基本消除,浮脉已去,但自诉平素怯寒易感冒,喜汗出。拟改用益气温阳护卫汤调理:生黄芪30g,防风10g,炒白术10g,补骨脂10g,仙灵脾15g,桂枝10g,白芍10g,生姜10g,红枣6枚,炙甘草6g,凤凰衣10g,浮小麦30g,煅牡蛎30g。水煎服。

按：洪师认为不仅冬春季节易致风寒外侵,夏秋炎热时侯由于空调、饮冷等而致寒邪犯肺的机会也不少。风寒犯肺致咳嗽，治宜温散、温宣，风去寒除，肺气上逆之症自可迎刃而解，不止咳而咳自止。但此时如用寒凉遏肺之品，如：抗生素、清热解毒中药、润喉片等药；或贪凉饮冷、反复受凉；或静滴输液，将会使肺气更加郁闭，非但不能止咳，反会使咳嗽迁延，客邪留恋，遂成“久咳”、“顽咳”。温肺煎为洪师专为寒邪滞肺型咳嗽而设,由生麻黄、法半夏、细辛、紫苑、款冬花、矮地茶、天浆壳、生姜组成,具有很强的温宣、温散作用，临床疗效确切。本病例稍夹湿浊，故加二陈汤燥湿化痰；兼见郁，少加黄芩治标。临证时兼见鼻塞流涕明显者，可加辛夷花、苍耳子、白芷宣通鼻窍；兼见咽痒、鼻痒、对刺激性气味反应敏感者，加枳实、地肤子、白鲜皮、乌梅、苏叶等抗敏止痒。