“宗气”临证应用验案

1慢性阻塞性肺疾病案 蔡某某，男，65岁，2008年3月10日首诊。患者近20余年来咳嗽、咯痰反复发作，常因感冒、劳累后诱发，冬春季节多见，病情呈逐年加重趋势。近5年伴胸闷气促，活动后加剧。来诊前曾在省级三甲医院住院治疗10天，病情有所减轻。刻下症见:咳嗽咽痒，咯白黄粘痰(白:黄二3: 1) ,20余口/日，有时难以咯出，胸闷气憋，有时喉间痰鸣，活动后加重，口稍干，食欲欠佳，偶心慌心悸，大便偏干结、1次/日，唇给，舌质暗红、苔白黄腻厚，脉细弦滑，右寸脉浮、右关脉滑象明显。查体双肺可闻及少许干湿性罗音。中医诊断:肺胀(痰瘀阻肺证);西医诊断:慢性阻塞性肺疾病急性加重期;‘漫性肺源性心脏病失代偿期。辨证为痰瘀阻肺，气道壅滞，外邪未清，郁而化热;治法当先宣肺泄热涤痰平喘;方用麻杏甘石汤合蠲哮汤出入；药用:生麻黄10g,杏仁10g、生石膏30g、生甘草6g,葶苈子15g、小青皮10g、陈皮15g,卫茅log、牡荆子15g、生大黄10g,生姜3片、白芥子log、苏叶15g,枳实10g、地肤子10g,7剂，水煎服日1剂。二诊:咳嗽、喉鸣喘息大为减轻，黄痰减少，大便溏软、I一3次/日，但仍稍动则心慌喘促明显，纳差乏力，语声低怯，舌质暗红、苔白腻微黄厚，双寸脉细弱、右关脉滑。目前标实已挫，宗气不足(本虚)显现;治以补虚泻实为大法;方用补中益气汤合千绪汤、蠲哮汤出人;药用:生黄芪30g、西党参30g,白术10g、陈皮15g、升麻10g、北柴胡10g、当归10g、炙甘草6g、枣皮20g、小牙皂6g、法半夏log,葶苈子15g、牡荆子10g、小青皮10g、金荞麦根20g、筋骨草15g。服上药14剂后，上述各种症状均有不同程度改善，继予补中益气汤合生脉散为主方，或加涤痰行疲方如蠲哮汤、千婚汤、三子养亲汤等;或加养心安神方如酸枣仁汤等治疗8个月。患者病情显著改善，自诉胸闷气促不明显，上三、四层楼可不需休息，排痰作用好，感冒次数明显减少，治疗期间病情未发作。

    按：慢性阻塞性肺疾病反复发作，久病气虚，宗气不足，则呼吸不利，憋闷如窒，动则喘促;则心脉不利，心慌心悸，舌暗唇给，或肢肿;则气血不利，痰瘀内生：遂成肺胀。导师根据长期的临床经验认为，本虚标实、虚实挟杂是慢阻肺证候，无论在急性加重期或症状稳定期，实中挟虚，或虚中挟实的证候表现全程均可兼见。因此提出“补虚泻实”为治疗慢阻肺的全程治则。泻实即为涤痰行瘀，蠲哮汤为自拟方，由葶苈子、小青皮、陈皮、槟榔、卫茅、牡荆子、大黄、生姜组成，具有泻肺除雍、涤痰祛瘀、利气平喘之功。其它常用于涤痰之方有千络汤、皂荚丸、礞石滚痰丸、苓桂术甘汤等;用于祛瘀之方药有桂枝茯苓丸、水蛭、土鳖虫等。补虚即为补益宗气，补中益气汤被誉为中医八大名方之一，具有甘温补益、升阳举陷之功。洪教授认为本方实际上可用于肺脾气虚、宗气不足之各科病证，方中黄芪生用为君药，需重用，一般30g，有时增至50g;宗气不足为气虚之极，虚则易气陷，方中柴胡、升麻主之，但用量宜轻不宜重。

2支气管扩张症案 汪某某，女，49岁，江西上饶人，2008年5年25日初诊。自幼有咳喘病史，近12年来咳嗽、咯黄脓痰、胸闷气喘反复发作频繁，以5 -8月份明显。缓解期间晨起也咯少量黄脓痰，去年9月份曾大咯血1次。现症:咳嗽频作，咯粘痰,30余口/日、白多黄少，稍动即胸闷气促明显，神疲乏力，怯寒背冷，纳食乏味，口稍干，夜寐欠安，二便平，舌质红暗、边有齿印，苔白滑，两寸脉细弱、两关脉弦细滑。查体双肺底可闻及少量干湿性锣音。中医诊断:肺络张(气阳虚弱、痰浊郁肺证);西医诊断:支气管扩张症。治以益气温阳、祛痰止咳、兼清郁热为法;方用温阳护卫汤合麻杏甘石汤加味;药用:生黄蔑30g、白术10g、防风15g、桂枝10g、白芍log、生姜3片、大枣6枚、炙甘草6g、补骨脂10g、葫芦巴10g、生麻黄10g、苦杏仁10g,生石膏30g、金荞麦根30g、败酱草15g、桔梗20g、矮地茶15g、天浆壳15g、牡荆子log、青皮log,21剂，水煎服日1剂。6月22日复诊:胸闷气喘明显减轻，乏力减轻，精神好转，食欲增加，近1周痰中偶带暗红色血丝、劳累时或晨起时多见。查体双肺干湿性罗音减少。予守上方去矮地茶、天浆壳、牡荆子、青皮，加小牙皂6g,法半夏10g,白芨0g、丹皮15g,茜草炭15g，加强涤痰、祛瘀作用，30剂，水煎服日1剂，云南白药备用。7月21日三诊:患者怯寒背冷基本缓解，近1周喘促发作1次，能自行缓解，痰中带血消失，咯白黄粘痰(白:黄=4:1),20余口/日，口不干苦，舌质略红暗，苔薄白、呈花剥状，脉细弦滑。经2个月的治疗，患者病情改善显著，但气阴阳俱虚征象仍突出，同时具有痰热疲滞肺络征象。遂用补中益气汤合麦门冬汤，加桔梗(重用)、合欢皮、白及为主，或加千缉汤、二陈汤等祛痰，或加金荞麦根、败酱草、黄芩等清泄郁热，继续治疗6个月。患者自诉抗病能力明显增强，感冒次数显著减少，体力增强，痰量也明显减少，病情缓解，仅感胸闷有时，无喘促，查体左下肺少许湿罗音，右肺正常。

    按：支气管扩张症临床以咳嗽、咯黄脓痰或咯血为特征性表现，属中医“肺痈”范畴，一般认为清热泻肺是本病的基本治则。但洪教授认为本病犹如其它慢性咳喘病一样，久病可致肺脾气虚、宗气不足。宗气不足为气虚之极，气虚甚者可致气阳虚弱，故患者常可见怯寒背冷、易感冒、冬季反作等肺阳虚弱和卫阳不足之表现，为疾病反复发作及病情逐渐加重的重要内因。近代医家张锡纯治疗此证创制了回阳升陷汤(黄芪、干姜、当归、桂枝、甘草)，导师则自拟温阳护卫汤(生黄芪、白术、防风、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草、补骨脂、葫芦巴)治疗。临床实践证明本方具有温阳益气、调和营卫作用，能有效提高机体的御邪抗病能力。本病例后期应用补中益气汤治疗，取得了补益宗气、“杜绝生痰之源”之效果。二方均以补虚为主，在本病中不能单独使用，而应在邪热标实证得到有效抑制之后使用;且宜与清热养阴、排痰浊、散癖血等治法同用，以避免出现补虚碍邪的副反应。桔梗于《医学摘粹》谓其能“散结滞而消肿硬，化凝郁而排脓血，疗咽痛如神，治肺痈至妙”;合欢皮张景岳用治肺痈久不敛，导师常重用二味(20一30g)治疗本病。

3气胸案  患者李某，男性，23岁，学生，2002年12月24日初诊。近两年来反复五次气胸，常因用力动作、劳累后等引起，外院曾建议行胸膜粘连术。1周前再次出现右侧气胸(巧%)，至今未完全吸收。刻下症见:右胸隐痛不适，胸闷气短、有上下之气难以接续之感，神疲乏力，活动后上症加重，怯寒，语声低怯，口不干苦，纳食一般，舌质暗红、苔白腻，脉细弦滑、双寸脉弱。近5年时有咳嗽、咯痰史。中医诊断:喘证(气虚痰阻证);西医诊断:自发性气胸。治法:补宗益气，化痰止咳。方用补中益气汤合二陈汤加味;药用:生黄蔑30g、西党参30g、白术10g、陈皮10g、升麻10g、北柴胡10g、当归10g、炙甘草6g、半法夏10g,茯苓10g、白及30g、合欢皮30g、天浆壳10g、矮地茶15g,7剂，水煎服，日一剂。12月31日二诊:复查胸片提示气胸消失，咳嗽、胸痛稍减，继予补宗益气为主、兼化痰祛察补漏为法治疗，守上方去天浆壳、矮地茶，加怀山药30g、诃子肉10g、玫瑰花10g、田三七粉3g(冲服)。嘱放假在家先服药14剂，若症状改善则原方继服。3月7日复诊:自诉服药1月后病情即显著改善，胸痛、胸闷气短基本消除，体力大为增强，唯仍有少许咳嗽、咯痰，舌质淡红、苔薄白微腻，双寸脉仍细弱，继以上方为主巩治疗4月余，至2003年7月毕业时未发气胸。

    按：自发性气胸，属祖国医学“喘证”范畴，也有人认为应属“肺痪”范畴。不同程度的胸闷气促是本病特征性症状，此症由肺脏破裂而肺容积急剧减少所致，与张锡纯在《医学衷中参西录》中描述的“气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，其脉沉迟微弱”一致，符合宗气不足的症候表现。据观察，本病患者均不同程度存在宗气不足素质:瘦高体型，劳作诱发，慢性咳喘病多发等。本病例始终以补中益气汤为主方治疗以补宗益气、升阳举陷;白及具有“补肺、逐癖生新、肺损者能复生之”的作用，故重用白及，并与五味子、诃子、生牡砺等同用共起补肺、收敛生肌之功。同时，气胸患者多存在痰饮(浊)内停，又常加二陈汤或平胃散以燥湿化痰治标。

4慢性疲劳综合征案 谢某某，男，40岁，2009年5月12日初诊。患者为建筑工人，08年3月过于劳作后出现胸闷气短，不咳、无喉中喘鸣，渐见头昏、心悸，严重时视物旋转、恶心呕吐，外院查胸片、支气管激发试验均正常，心电图示心率快、偶见房早。服中、西药治疗，症状时轻时重，但近1月病情加重，影响睡眠。刻下症见:劳累后头昏、气短乏力明显，激动时头晕、心悸易见，精神不佳、易疲乏，睡眠不安，口微干，纳食乏味，大便平，舌质稍红，苔薄白少津，脉虚细数，左关脉微弦。中医诊断:郁证(肝脾不和证);西医诊断:慢性疲劳综合征。证属宗气虚弱，肝气偏旺;方用补中益气汤合四逆散加味;药用:生黄芪30g、西党参30g、白术10g、陈皮15g、升麻10g、北柴胡10g、当归10g、炙甘草log、白芍15g,积实10g、北沙参30g、麦门冬30g、怀小麦30g、生龙齿20g(先煎)、生龙、牡各20g(先煎),7剂，水煎服，日1剂。5月19日二诊:气短乏力减半，头昏心悸减轻，守前方加酸枣仁30g、夜交藤15g、合欢皮15g加强宁心安神，14剂，水煎服，日1剂，并嘱调畅情志、禁服油炸煎炒之品。6月2日三诊:自诉病情明显改善，能正常劳动，胸闷气短只在剧烈劳动后出现，睡眠纳食也有明显改善。继用前方加减调治2月余。

按：现代快节奏的生活和高压力、高强度的工作，使许多人心身处于亚健康状态，而慢性疲劳综合征是亚健康中最具代表性的病症，据文献报告脑力劳动者其发病率高达10-20%。中医药治疗本病具有独特的优势。本病例患者为体力劳动者，过度劳作，“劳则气耗”，劳则气虚，虚极则宗气不足，故以补中益气汤治疗获效。患者长期身体不适，情志不遂，致肝气不舒、气机郁滞，可并见精神抑郁、失眠、健忘、心慌心悸等症状，此所谓“因病致郁”，故治疗时常需合用舒肝调气之法。