温肺化纤汤验案6则

1.王某，男，66岁，于2013年12月31日因“反复咳嗽胸闷气喘5年，加重2月”入院。患者5年前因受凉后出现咳嗽，以干咳为主，偶有少量白粘痰，伴有气短，胸闷多于活动后出现，口干，偶胸痛，未在意，亦未予诊治。今年7月份因出现咯红色血痰在江西省人民医院住院，CT示两肺间质纤维化改变，诊断为肺间质纤维化，给予抗感染等对症治疗好转出院。近2个月来干咳进行性加重，为进一步诊治，特来我院我科就诊。入院见: 咳嗽，以干咳为主，偶有少量白色粘痰，不易咯出，胸闷气短，以活动后为主，口干，喜热饮，畏寒肢冷，双下肢稍水肿，食少纳呆，精神差，睡眠差，小便频，大便正常。舌质暗红、苔薄白，脉沉细。查体: 双肺呼吸音粗，可闻及velcro啰 音。实验室检查: 血气分 析: PH7.39，PaCO₂48mmHg，PaO₂65mmHg，SO₂92%；肺部CT平扫示:（1）肺间质纤维化改变；（2）食道稍扩张；肺功能提示中度限制性通气功能障碍。西医诊断: 肺间质纤维化。中医诊断:肺痿。中医辨证:阳虚寒凝，痰瘀阻滞。治法:温阳散寒，祛痰行瘀。方药以自拟温肺化纤汤加减化裁: 熟地20g，鹿角霜15g，姜炭 10g，肉桂4g，生麻黄10g，白芥子10g，炙甘草10g，地龙10g，土鳖虫6g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，补骨脂12g，山茱萸15g。水煎服，日1剂，连服 14 剂。2014年1月15日二诊: 患者服药后，咳嗽较前减轻，以干咳为主，痰少粘白，胸闷气短稍减，口微干，双下肢轻度水肿。效不更方，续服上方30剂。2014年2月16日三诊: 患者服药后精神好转，咳嗽咯痰明显好转，胸闷减轻，双下肢无水肿，睡眠及食纳可，偶有气短，乏力，舌质淡红、苔薄白，脉沉细。继予上方加补中益气汤，水煎服，日1剂，连14剂。随后患者门诊一直服用上方，根据病情辨证加减用药，至今已治疗半年余，咳喘均已不明显，可适当进行体力劳作，日常生活不受限。

按: 本证属肺脾肾阳虚，痰瘀阻滞。阳虚失温，阴寒凝聚，气不化津，故畏寒肢冷，口干，喜热饮。肺中虚冷，肺失宣肃，故咳嗽，咯痰色白。脾虚失运，故食少纳呆。肾虚失纳，故气短，小便频。阳虚不能温化津液，致水湿停聚，故双下肢水肿。水湿聚而生痰，痰凝则血行不畅，瘀血内生，致痰瘀阻遏经络，故胸闷、胸痛。舌质暗红，苔薄白，脉沉细乃阳虚寒凝，痰瘀阻络之象。故治以温阳散寒，祛痰行瘀。选用根据数十年来临床经验创制的专方“温肺化纤汤”。方中熟地黄、鹿角霜温补营血，填精补髓；肉桂、姜炭温阳散寒，温通血脉；麻黄、白芥子散寒通滞，温肺化痰；桃仁、红花、川芎、地龙、土鳖虫活血祛瘀，行气通络；炙甘草调和诸药；加补骨脂、山茱萸温肾纳气。诸药合用，共奏温阳散寒，祛痰行瘀之功。合用补中益气汤，是以健脾补肺，增强机体免疫力。方中黄芪补中益气、升阳固表；人参、白术、甘草甘温益气，补益脾胃；陈皮调畅气机，当归补血和营；升麻、柴胡协同参、芪升举清阳。药证相符，疗效显著。

2.朱某某，男，84岁，2010年8月2日因咳嗽、咯痰4月，加重伴喘息半月入院。患者于2010年4月初因受凉后出现咳嗽、咯痰，未予治疗，逐渐出现活动后口唇紫绀，在当地县医院住院治疗，诊断为真菌性肺炎，经治疗后，口唇紫绀减轻，半月前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，动则喘息。入院见：咳嗽、咯大量白粘痰，不易咯出，动则喘息，上楼时明显加重，平素感乏力，纳可，寐安，二便平，舌红紫暗，苔白腻，脉细弦。查体: 两肺呼吸音弱，两下肺可闻及velcro 啰音。实验室检查：血沉26mm/h；C反应蛋白8.42mg/L；血气分析:PH7.39，二氧化碳分压27mmHg，氧分压52mmmmHg；肺CT示：慢性肺气肿并两肺感染，纤维化改变；肺功能提示: ①肺通气轻度下降，②小气道功能下降，③弥散功能下降。诊断: ①肺间质纤维化；②I 型呼吸衰竭。中医辨证: 阳气虚衰、痰瘀阻滞。治法: 温阳化痰、活血化瘀。选方: 温肺化纤汤加减。用药: 生麻黄10g，肉桂4g，熟地黄20g，鹿角霜15g，炮姜10g，炙甘草10g，红花10g，当归10g，白芍10g，

桃仁10g，川芎10g，大黄10g，地龙10g、土鳖虫6g。结合抗感染、低流量给氧等治疗。治法: 温阳化痰、活血化瘀。选方: 温肺化纤汤加减。用药: 生麻黄 10g，肉桂4g，熟地黄20g，鹿角霜15g，炮姜10g，炙甘草10g，红花10g，当归10g，白芍10g，桃仁10g，川芎10g，大黄10g，地龙10g、土鳖虫6g。结合抗感染、低流量给氧等治疗。患者服药30余剂，胸闷气喘明显减轻，偶有咳嗽、咯痰，舌红暗，苔白稍腻，脉细弦滑。复查血沉和C反应蛋白均在正常范围，血

气分析: PH7.39，二氧化碳分压34mmHg，氧分压70mmHg，于8月6日病情改善出院。随访: 出院至今一直坚持服用上方，病情稳定。

3.刘某，女，62 岁，2010年9月15日因发热、咳嗽、乏力伴双手僵硬 2 月余入院。患者4年前出现发热，双上肢关节僵硬，曾在某三甲医院住院，诊断为“风风湿性疾病”，经强的松、甲氨碟呤治疗后好转，之后一直服用激素治疗。两个月前出现发热、咳嗽、咯痰，在某大学附属医院诊断为: ①风湿病，②肺部感染。经抗感染治疗后症状无明显改善。为求进一步治疗遂入我院，入院见: 发热，体温波动在37. 5℃上下，咳嗽，干咳为主，乏力，双手僵硬，口干，纳食可，眠可，二便平。舌质红暗苔白腻，脉细弦。查体: T37.7℃，R20次/分，P80次/分，BP104/60mmHg，双肺呼吸音粗，双肺底闻及velcro啰音。实验室检查: 胸部CT平扫示:①双侧间质性肺炎，②纵隔内肿大淋巴结，心包及肝周少量积液; 血沉90mm/h；C反应蛋白10.91mg/L；血气分析:吸氧状态下PH7.44，二氧化碳分压29.0mmol/L，氧分压68mmol/L；血常规:红细胞3.3×10¹² /L，白细胞3.9×10⁹/L，淋巴细胞比率21.3%，中性粒细胞比率63.0%。诊断:间质性肺炎。中医辨证: 阳虚寒凝，痰滞血瘀。治法: 温阳散寒，祛痰行瘀。选方: 温肺化纤汤加减，用药: 生麻10g，熟地20g，肉桂5g，炮姜10g，白芥子10g，白芍10g，茯苓20g，丹皮10g，鹿角霜10g，桃仁10g，当归10g，川芎12g，桂枝10g，地龙10g，土鳖虫6g。患者服用20余剂后精神好转，无发热，无明显咳嗽、咯痰，双手关节僵硬明显减轻，口不干、不苦，纳食可，寐安，二便平。于 10月 7日病情改善出院。出院至今一直坚持服用上方，病情稳定。

4.晏某某，女，44 岁，2011年5月18日入院。患者于今年1月份因畏寒，身体见多处出血样瘀点斑，某三甲医院检查诊断为系统性红斑狼疮，住院一月余好转出院。3 月份因咳嗽、胸闷等症在我院治疗半月，好转出院。自患病以来一直服用来氟米特、硫唑嘌呤、强的松(30mg/天) 、兰索拉唑等药物。此次缘于4天前自觉恶寒发热，口腔现数个溃疡点，以口角舌面为主，2 天前活动后感觉胸闷，咳嗽，咯少量白色痰涎，四肢末端凉，尤以手指末端明显，上午紫绀，下午、晚上皮色不变，今晨自觉发热明显，头晕，测体温 39.3℃，遂于当地诊所静滴头孢退热未效，为求进一步诊疗，故来我院，入院见: 发热，面色偏黄黯，口唇 无发绀，畏寒，头晕，活动后胸闷，偶咳嗽，咳白色痰涎，口腔现数个小溃疡，口干，微口苦，纳食欠佳，寐安，二便平，舌红苔白腻，略有浮苔，脉沉细数。查体: 左下肺可闻及少量velcro啰音。实验室检查: 心电图: 窦性心动过速; 胸部正位片示: ①两肺间质性炎症，间质性纤维化改变；② 肺气肿改变；血气分析PH7.53，二氧化碳分压29mmHg，氧分压64mmHg；血常规: 红细胞3.79×10¹² /L，白细胞4.52×10⁹/L，淋巴细胞比率4.0%，中性粒细胞比率93.4%； C反应 蛋白74.33mg/L；血沉23mm/h。诊断:①肺间质纤维；②肺部感染；③系统性红斑狼疮。中医辨证: 阳虚外感、湿邪凝滞。治法: 助阳解表，温通经络。选方: 麻黄附子细辛汤合桂枝加葛根汤。用药: 生麻黄10g，细辛3g，熟附片10g，白芍 10g，桂枝10g，葛根10g，炙甘草10g，红枣6枚，生姜3片。并结合西医抗感染、强的松30mg/日等治疗。患者服药3剂后仍发热，头晕，稍有咳嗽，痰少，胸闷减轻，微口干，恶寒较前减轻，两肺呼吸音清，左下肺可闻及少量velcro啰音，舌质红，苔黄白相间，舌中苔略少，脉细数。中药予小柴胡汤加味以清热祛湿，和解少阳。用药: 柴胡30g，党参10g，黄芩10g，法半夏10g，佩兰10g，生姜3片，大枣6枚，炙甘草10g，苏叶20g，藿香20g。患者服药5剂后体温降至36. 2℃，稍咳，偶感胸闷，舌淡苔中间略少，边薄黄。中药予温肺化纤汤以温阳化痰，活血通络。用药:生麻黄10g，肉桂4g，熟地黄20g，鹿角霜15g，炮姜10g，炙甘草10g，赤芍10g，桃仁10g，白芥子15g，川芎10g，红花10g，当归10g，酒大黄10g，地龙10g，土鳖虫6g。患者服药后，咳嗽咯痰明显好转，无胸闷气逼，舌红苔稍腻，脉细，于6月10日病情改善出院出院至今一直坚持服用上方。能操持家务。

5.彭某某，男，75 岁，2011年7月11日因反复咳嗽8年，活动后胸闷2年，伴发热3天入院。患者2003年下半年受凉感冒后出现咳嗽，咯少量白痰，之后几乎每年均出现咳嗽，咽痒，2009年感冒发热后再次出现咳嗽，以干咳为主，活动后胸闷气喘，某医院行CT诊断为“间质性肺炎”，今年4月份以来自觉气短明显，爬三、四楼觉气短难续，近三天来自诉吹空调后，出现低热，无鼻 塞 流 涕，无 盗汗，无恶寒，故来我院求治。入院症见: 低热，面色潮红，咳嗽咯少量白粘痰，咳嗽以夜晚为主，胸闷气憋，活动后加剧，咽痒，自觉口干欲饮，乏力，寐差，纳 少，二 便 平，舌红，苔薄黄腻，脉左沉细，右弦滑。查体: 两肺呼吸音稍弱，两中下肺可闻及Velcro啰 音，左肺尤其明显。有高血压史10年。实验室检查: C反应蛋白:36.07mg/L；胸部CT示: 两肺间质性改变。诊断: 肺间质纤维化。中医辨证: 阳气虚衰、痰瘀阻滞。治法: 温阳散寒、化瘀祛痰。选方: 温肺化纤汤加减。用药: 生麻黄10g，肉桂6g，熟地20g，鹿角霜15g，炮姜10g，炙甘10g，桂枝10g，云苓15g，丹皮10g，赤芍10g，桃仁10g，浙贝15g，杏仁15g。患者服用7剂后，面色稍红，咳嗽咯痰较前减轻，痰少粘白，胸闷气憋减轻，舌红，苔薄白腻，脉左沉细，右弦滑。查体: 两肺velcro啰音略减少。效不更方，再服原方7 剂后患者面色如常，无明显咳嗽咯痰，胸闷气憋再减，舌红，苔薄白，脉左沉细，右弦滑。于7月25日病情改善出院，出院后继续服用上方，门诊随诊，病情稳定。

6.王某某，女，49 岁，2011年7月14日因反复咳嗽、咯痰12年，加重1年伴活动后胸闷气短入院。患者12年前无明显诱因出现高烧不退，经某省级医院诊断为“间质性肺炎”，经激素、抗生素治疗后好转出院。继后咳嗽、咯痰，反复发作。去年开始咳嗽、咯痰较频，遇天气变化、感冒后易发，并出现胸闷气短，动则尤甚，近一周咳嗽加剧。入院见咳嗽，咯少量粘稠痰，黄白各半，活动后胸闷气短，低热，口干、口粘，胃脘部稍觉不适，纳呆，寐安，二便平，舌红，苔少，中有裂纹，脉细弱。查体: T37.2℃，两中下肺野可闻及velcro啰音。诊断: 肺间质纤维化。中医辨证:阳气虚衰、痰瘀阻滞。治法: 温肺、化痰、行瘀。选方: 温肺化纤汤加减。用药: 生麻黄10g，熟地20g，肉桂4g，炮姜10g，白芥子10g，鹿角霜15g，炙甘草10g，礞石20g，地龙10g，土鳖虫6g，赤芍10g，茯苓15g，丹皮10g，桃仁20g，冬瓜子30g，桔梗15g，鹅管石20g。并结合抗感染等治疗患者服药12剂后无明显咳嗽、咯痰，胸闷气短减轻，舌淡红，苔少，中有裂纹，脉滑数。于7月25日病情改善出院，出院后继续服药上方，门诊随诊，病情稳定。

7.范某某，女，58岁2011年2月25日因咳嗽2月，胸闷1月余入院。患者2月前，无明显诱因出现咳嗽，在当地诊所治疗，经抗生素治疗未效。1 个半月前出现胸闷气喘，动则尤甚，于某三甲医院住院治疗，诊断为“肺间质性疾病”，经阿莫西林/克拉维酸钾、甲基强的松龙、乙酰半胱氨酸泡腾片等治疗后病情稍好转出院。一月前曾在我科住院，诊断为“肺间质纤维化”，经治疗好转出院( 出

院后一直服用强的松30mg/天。) ，可下床稍步行，但活动后仍感胸闷气憋。近几日病情加重，为求进一步治疗再次入院，入院见: 精神差慢性病容，呼吸急促，咳嗽痰粘，偶有咯血，呛咳为主，活动后胸闷气憋，纳可，二便平，舌质红暗，苔薄白，脉细滑。查体: 双肺呼吸音弱，可闻及velcro啰音，无哮鸣音。有

双腕关节疼痛史6月余，近两月晨起手指关节僵硬明显。实验室检查: C 反应蛋白: 14.47mg/L；血气分析: PH7.44，二氧化碳分压30mmHg，氧分压77mmHg( 吸氧浓度5L/min)；胸部CT示: 间质性炎症改变，两下肺为主诊断: 肺间质纤维化。中医辨证: 阳虚、痰凝、血瘀，咳伤肺络。治法: 温肺化痰，敛肺止咳。选方: 阳和汤加味。用药: 生麻黄10g，肉桂4g，熟地黄20g，鹿角霜 15g，炮姜 10g，炙甘草10g，白芥子10g，枇杷叶10g，瓜蒌皮15g，天花粉10g，五倍子5g，生石膏10g，浙贝10g，五味子10g，诃子10g。并结合抗感染、强的松30mg，日1次、持续低流量给氧、营养支持等治疗。患者服药20剂后，咳嗽咯痰减轻，无痰中带血，胸闷气憋也有改善，纳可，二便平，舌红，苔黄偏干，脉细滑，将强的松减量为20mg/天，患者于3月20日晚再发喘息气促，咳嗽咯痰，痰中夹有血丝，胸闷，活动加剧，舌质红，苔前1/2少，后1/2 黄偏干，脉数，听诊两肺可闻及velcro 啰音。中药方改为温肺化纤汤加减以温阳、祛痰、行瘀。用药: 生麻黄10g，肉桂6g，熟地黄20g，鹿角霜15g，炮姜10g，炙甘草10g，桂 枝10g，云苓15g，丹皮10g，赤芍10g，桃仁10g，川芎10g，地龙10g，土鳖虫6g。患者服药10剂后患者精神好转，咳嗽气喘胸闷明显减轻，可自行下床缓行，咯白色泡沫粘液痰，量少，颜面潮红，口干但饮不多，舌质红，苔白腻，中有裂纹，脉滑。两肺听诊闻及velcro啰音，将强的松减量为15mg/天。患者再服上方5剂，咳嗽咯痰明显减少，胸闷气喘明显减轻，可走出病房，纳可，寐安，二便平，舌质红，苔白稍腻，脉弦数。于4月4日病情改善出院。出院随访: 至今一直坚持服用上方，病情稳定。

病例分析：肺间质纤维化，有人认为，本病以肺燥阴伤和肺气虚冷为主，且相互兼夹。早期病情较轻时以肺阴亏虚的表现为多，晚期病情较重时则多见气阳不足的表现。以滋阴清热、健脾温肺为治疗大法。赵子贤辨证针对本病气阴两虚，兼有痰瘀热之邪的病机，采用以益气养阴 主、兼用活血化瘀、清热解毒、化痰 定 喘等治法。武维屏将本病分为早中晚三期，各期又有夹感发作与慢性迁延之别，夹感发作时可见风寒痰阻及风热痰壅等标实之候，治疗以解表化痰、宣肺降气为主。我们通过临床观察，认为肺间质纤维化病性多为虚实夹杂，由于久咳或大病久病之后，损及肺脏生机，导致肺脏阳气生发失源，温养无能，肺病及脾，脾阳不足，运化不键，损及肾阳，气化不力，津液凝聚生痰生湿。痰饮久停则更耗伤肺脾肾阳，故其病机根本在于气阳虚。患者胸部 CT 示肺间质纤维化，肺功能示弥散功能减退，肺部多闻及velcro啰音，可认为是痰饮所致，而痰饮的产生究其根本在于阳虚。同时，阳虚则血行不利，痰凝则血流不畅，终致阳虚寒凝、痰滞血瘀，病情缠绵难已。根据肺间质纤维化这一特点，其治疗必须予以温肺、化痰、行瘀，我们临症时多运用温肺化纤汤。温肺化纤汤为自拟方，由古方“阳和汤”加桃仁、红花、川芎、地龙、土鳖虫组成。阳和汤出自清代外科名医王洪绪所著的《外科全生集》，方由熟地、鹿角胶、肉桂、炮姜、白芥子、麻黄、甘草组成，具温阳补血，宣通血脉，散寒祛痰之功。本方虽为外科之阴疽症所设，然其主要功能应是温阳通络，诚如王洪绪所言，“腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒也随之消矣”，故临床只要抓住“阳虚寒凝痰滞”这个主要病机，运用此方，可获得较好的效果。实验研究表明无论是丹参、当归、川芎等单味药，还是固定方药对肺间质纤维化模型的肺泡炎、肺纤维化程度均由明显减轻作用。方由阳和汤加味而成，共奏温阳、化痰、行瘀之功。我们认为临床应用温肺化纤汤不必拘于阳和汤证之脉沉细或迟细，面色苍白，舌淡嫩或胖嫩，苔白不渴，只须抓住病机关键则可。上述6例患者均表现有不同程度的热象，甚至热伤气阴之象，须知此“热”乃因阳气虚衰致痰浊、瘀血内生，进一步导致或痰浊壅阻，或痰瘀阻塞，

壅遏日久而成之郁热。因阳气不振，痰瘀难蠲，郁热则定难退，故治疗必须在温肺、化痰、行瘀的基础上，兼清郁热则可。一味益气养阴，清热解毒于病无益。当然，临症之时，确属热象明显，或近期有大咯血者，还须谨慎斟酌，切不可猛浪行事。温肺化纤汤对肺间质纤维化的疗效评价，值得进一步探讨。