肺心病案

案一 患者陶某，男，63岁，2015年3月10日初诊。主诉：反复胸闷气喘伴咳嗽咳痰10年余。患者诉15天前因受凉出现胸闷气喘加重，咳嗽、咳大量白色痰，白天咳甚，易咯出，咽痒，无咽痛，口干、口粘，口淡无味，无口苦，无头晕头痛，流清涕，无鼻塞，平素怕冷，纳欠佳，寐差，最近夜间难以平卧，双下肢轻度浮肿，大便偏稀，小便频、量少，舌淡红、苔白厚腻，脉细弱。查体：两肺呼吸音弱，左肺可闻及哮鸣音。中医诊断：肺心病，证属外寒里饮证。治当解表散寒、温肺化饮。拟方：小青龙汤加味。方药：麻黄10g、桂枝10g、芍药10g、细辛3g、干姜6g、五味子10g、半夏10g、茯苓10g、甘草6g、厚朴、杏子、地龙、苍术、蔻仁各10g、滑石20g 。7剂。每日1剂，水煎，分2次服。3月16 日二诊：患者诉晚间胸闷好转，偶有咳嗽咳痰，痰量明显减少，无咽痒，无鼻塞流涕，双下肢浮肿减轻，舌淡红，苔薄黄白腻而厚，脉细滑。查体：两肺呼吸音弱，左肺可闻及哮鸣音。继原方加薏苡仁20g。7剂。每日1剂，水煎，分2次服。3月23日三诊：药后胸闷好转，夜间能平卧，偶有咳嗽咳痰，痰少，易咯出，水肿未见明显消退，纳可，寐安，二便平，舌淡红、苔白微厚腻，脉右弦滑，左细。查体：两肺呼吸音弱。继原方加槟榔10g。7剂。每日1剂，水煎，分2次服。4 月1日四诊：药后胸闷明显好转，不咳无痰，纳寐可，二便可。舌苔薄白，脉平和。诸症退却，邪去正自安。

按：患者胸闷气喘数载，胸闷遇冷加重，遇冷咳嗽频作，咳大量白色痰，外邪侵袭卫表，营卫不和，肺气不利，肺失宣降，水液不得宣发，结合舌淡红、苔白厚腻，脉细弱，刘良徛老师辨为外寒里饮证，故选小青龙汤加味。《伤寒论》曰:“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而渴，或渴、或利、或噎、或小便不利少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”“病溢饮者 (水气不化，流于四肢，肌肤，身疼痛如五千钱，肿胀，谓之溢饮。) 当发其汗，小青龙汤亦主之。”“咳逆依息不得卧 (哮喘重症，张口抬肩，危困欲绝，端坐呼吸，不能平卧。) 此方主之。”“治肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙汤主之。”方中麻黄、干姜、细辛温肺化饮、解表散寒，同时麻黄兼有利尿消肿之功；桂枝、白芍调和营卫；五味子收敛固涩，用于久咳虚喘；厚朴、杏子、地龙止咳平喘；半夏燥湿化痰；茯苓、苍术、蔻仁、滑石利水渗湿。二诊胸闷减轻，咳嗽咳痰症状较轻好转，舌淡红、苔薄黄白腻而厚，脉细滑。固守原意，加薏苡仁增强利水渗湿功效兼健脾和胃。三诊患者表证已解，胸闷明显减轻，但水肿并未完全消除，故加用槟榔行气利水。四诊患者症状明显好转，表邪已去，内饮消除，药证合拍，故已获效。

案二 患者万某，男，77岁，2015年7月10日初诊。主诉：反复咳嗽咳痰伴胸闷气喘10余年。患者诉咳嗽，咳痰，咳大量黄白相兼痰，易咯出，胸闷气喘，活动后加重，口干口苦，四肢乏力，后脑麻木，头晕，无头痛，无鼻塞流涕，心中烦躁，手足心热，纳差，食不知味，寐一般，二便平，舌淡红、苔薄白微腻，脉浮滑数、偏结代，重按无力。查体：两肺呼吸音弱，双下肢轻度水肿。中医诊断：肺心病，属脾胃气虚、痰湿阻滞证。拟方：香砂六君子加味，党参20g、白术10g、甘草6g、陈皮10g、半夏10g、砂仁10g、木香10g、生黄芪30g、淮山药20g、薏苡仁 20g、地龙、苏叶、当归、牡丹皮、栀子各10g、生姜3片。4剂。每日1剂，水煎，分2次服。7月13日二诊：患者胸闷气喘好转，四肢乏力感减轻，偶有咳嗽，痰少，偏白，易咯出，纳食可，寐一般，二便平，舌淡红、苔薄白微腻，脉浮滑数，结代，重按无力。查体：两肺呼吸音弱，双下肢水肿减轻。继原方加山萸肉、款冬花、玉竹、石斛、神曲、炒谷麦芽各10g。7剂。每日1剂，水煎，分2次服。7 月20日三诊：药后胸闷明显减轻，双下肢不

肿，纳寐均可，二便可。察舌苔薄白，脉平和。诸症好转。

按：患者胸闷气喘数载，日久影响脾胃，致脾阳亏虚，脾失健运，使水谷不能化生人体需要的精微物质，反聚生为痰，并浸渍于心。“脾为生痰之源，痰阻肺气，肺气失宣，故见咳嗽，咳痰。脾气亏虚，故见四肢乏力，后脑麻木，头晕，纳差，食不知味，结合舌淡红，苔薄白微腻，脉浮滑数，偏结代，重按无力，辨为脾胃气虚、痰湿阻滞证，故选香砂六君子加味，方中党参、黄芪益气健脾养胃，以达到培土生金之效；白术、茯苓健脾燥湿，木香、陈皮理气健脾、燥湿化痰；砂仁、薏苡仁化湿；苏叶化痰；地龙平喘；淮山药益气养阴、补脾肺。二诊患者症状好转，继原方巩固，并加用神曲、炒谷麦芽健脾消食，山萸肉补脾肺，玉竹、石斛益气养阴。三诊患者表邪已去，内饮消除，药证合拍，故获效。