咳嗽验案

例一 患者某，男性，64岁，因反复咳嗽3月余于2016年3月15日来诊。患者近3月来反复咳嗽，痰白量少质黏，白天为主，与刺激性气味无关，伴咽痒、鼻塞，时有胸闷气短、喜叹息，痰阻咽喉感，口稍干，纳可，二便平，舌质红暗、苔白黄稍腻，右寸脉浮。查体咽喉部充血，咽后壁见淋巴滤泡增生。胸片示：双肺纹理稍粗乱。在外院静滴抗生素及口服止咳化痰中西药等治疗20余日无效。追问病史，患者5年前开始打鼾，2年前经PSG检查确诊为OSAHS（呼吸暂停低通气指数51.4）。有高血压病史，有慢性鼻炎、鼻中膈弯曲史。查支气管组胺激发试验阴性。西医诊断：慢性咳嗽、OSAHS。中医诊断：咳嗽、鼾症。辨证：痰滞咽喉、气机不利证。治以调气化痰、利咽止咳为法，方用半夏厚朴汤合清咽利窍汤加减，药用：厚朴10g，苏叶12g，茯苓12g，法半夏10g，生姜3片，荆芥10g，薄荷（后下）10g，木蝴蝶6g，射干10g，桔梗10g，生甘草8g，僵蚕10g，茜草10g，百部10g。7剂，水煎服，每日1剂分两次服。二诊：咳嗽大减，胸闷气短也减轻。效不更方，前后共服21剂，咳嗽消除。患者自觉打鼾、白天嗜睡也有减轻，要求继续中药治疗，继予半夏厚朴汤加味治疗3月余。咳嗽未复发，PSG检查示：呼吸暂停低通气指数34.5。

按：OSAHS相关性慢性咳嗽是临床常见病症，但尚未引起重视。据观察，除咳嗽外，本病还常伴见咯少量白黏痰、咽痒、痰阻咽喉感、胸闷、气短气促等，并不同程度的存在胃食管返流，查体可见咽喉部充血、水肿，甚至见滤泡增生。清咽利窍汤为国医大师洪广祥的经验方，由荆芥、薄荷、桔梗、木蝴蝶、牛蒡子、苏叶、桃仁、百部、射干、辛夷花、苍耳子、生甘草等组成，具有清咽利窍、调畅气机、降气止咳之功，用于治疗痰滞咽喉型慢性咳嗽。半夏厚朴汤合用清咽利窍汤，共奏调气、化痰、利咽、通窍、止咳之功，因而疗效显著。

例二 钱某，女，34 岁，于 2015 年 2 月 7 日就诊。咳嗽3 月余，以干咳为主，气上冲逆则咳，无明显咯痰，咳甚时牵及两胁部胀痛不适作胀，口干口苦，时有头晕，二便尚可，舌红，苔薄，脉弦。追问病史，患者平素情绪易激动，情绪变化时咳嗽明显加重。证属久咳，金不制木，肝肺气机不和，肺失肃降。治宜疏肝达肺、降气止咳。药用：柴胡10g，前胡10g，枳实15g，枳壳15g，旋复花 10g，厚朴6g，枇杷叶15g，紫菀15g，款冬15g，甘草5g。服用5剂，咳嗽大减但未净口苦好转，加用杏仁10g，白前10g，再服7剂，自愈。

按：《柳选四家医案》云：“干咳无痰，是肝气冲肺，非肺本病，仍宜治肝，兼滋肺气可也”。此病证正合此病机。方中柴胡、前胡治之，凭借其通达上下，宣通内外，条畅气机之功，配以枳壳、枳实、旋复花、厚朴、枇杷叶降气止咳。

例三 朱某，女，53 岁，无明显诱因反复咳嗽 4 年余。现症: 咳嗽，咽部有痰，能咯出白痰，痰 中 带 黄咽喉痛，无咽痒，无发 热 恶 寒，无鼻塞，无流涕，晨起喷嚏，但怯寒，无反酸呃逆，情绪尚可，面色晦暗，唇色暗，睡眠可，食欲食量平，二便自调，舌淡红偏暗，苔薄白，舌下络脉粗胀，呈青紫色，脉弦细

略涩。处方: 半夏10g，厚朴9g，生姜10g，苏叶6g，茯苓20g，桂枝10g，桃仁10g，牡丹皮10g，赤芍10g，射干10g，红芪10g，防风10g。7 剂，每日1剂，每剂水煎 2次，每煎取150mL，两煎混合，分早晚2次温服。二诊: 咳嗽明 显减轻，略有少许白痰，咽痛除，晨起喷嚏减少，怯寒减轻，睡眠可，饮食二便平，唇色稍转红润，舌淡红，苔薄白，舌下络脉仍青紫，脉略弦涩。处方: 上方去射干，加红花6g，川芎10g，生地10g，当归10g，桔梗8g，枳壳8g。10剂。服完二诊中药后经电话回访得知咳嗽一症已除，晨起时略咯少许白痰。

按：患者无发热恶寒，无鼻塞流涕，可知病人非外感表证的咳嗽；无反酸呃逆，情绪尚可，可推病人无肝胃之气上逆引起的肺气上逆；咯白痰，痰中带黄，面色晦暗，唇色暗，舌淡红偏暗，苔薄白，舌下络脉粗胀，呈青紫色，为痰瘀互结略有化热；晨起喷嚏怯寒为卫气虚不固表；脉弦细略涩为痰瘀互结卫气虚之象。所以以半夏厚朴汤行气散结，降逆化痰，以桂枝茯苓汤活血化瘀，射干清热消痰利咽，红芪、防风疏风益气固表。二诊加重行气活血化瘀。整个治疗过程完整体现了痰瘀同源、痰瘀同治的辩证论治思想。

例四 王某，男，48 岁，2015 年 11 月 9 号初诊。患者有慢性支气管炎病史 10 余年，每逢受凉或冬春季节发作明显。1 周前因淋雨感冒受凉后咳嗽咳痰发生，自行服用阿莫西林、川贝枇杷露等药物，咳嗽未见减少，遂来江西省中医院肺病科门诊治疗。症见: 精神差，咳嗽顿作，咳稀白色痰，咳嗽不畅，鼻音重浊，胸部满闷，气短，喉间痰声明显，口不渴，恶风寒，无发热，食纳、夜寐尚可，大小便正常。平素怯寒，易感冒。舌质偏红，舌苔白微黄腻，脉浮弦滑。查体: 双肺未听到明显干湿性啰音。辅助检查: 胸部正侧位片示: 双肺纹理粗乱。血常规未见明显异常。治宜温肺散寒，止咳化痰。方药: 予洪教授经验方温肺煎加味: 生麻黄 10g，细辛 3g，法半夏 10g，紫菀 10g，款冬花 10g，生姜 3 片，矮地茶 20g，天浆壳 15g，杏仁 10g，桔梗 15g，青皮 15g，陈皮 15g。7 剂，水煎服，每日一剂，分 2 次温服。11 月 16 号患者二诊: 服药 7 剂后，精神转佳，咳嗽咳痰减少明显，鼻道通畅，胸部憋闷已除，但稍恶风。予温肺煎合玉屏风散加减，以进一步固护正气，药用:生黄芪 30g，桂枝 10g，白芍 10g，生姜 3 片，红枣6 枚，炙 甘 草 6g，防 风 10g，白 术 10g，矮 地 茶20g，天浆壳 15g。14 剂，水煎服，日一剂，分两次温服。后随诊 5 个月患者没有出现明显咳嗽咳痰或伴有胸闷症状。

按: 此为慢性支气管炎因感受风寒邪气而急性发作。患者平素怕冷，易外感，其素体阳虚气弱;痰饮伏肺，脾虚痰盛; 脉浮且恶风寒，鼻声重浊，咳嗽咳痰加重，因风寒之邪侵袭肺卫，肺气郁闭，宣降失常所致。痰饮、寒邪均为阴性，痰饮宜温，风寒宜散，根据洪广祥教授 “治肺不远温”理论，治以温肺散寒，止咳化痰为法，予温肺煎加味治疗。因 “肺气郁闭”是其标实，“气阳虚弱”是其本虚，根据 “急则治其标，缓则治其本”的原则，初诊主要在于温散寒邪，使咳止痰化。二诊在风寒已去的基础上，调和营卫，固护正气，故合玉屏风散加减以补虚扶正，增强体质。

例五 韩某某，女，58岁，2016年6月24 日来我肺病科门诊就诊。主诉: 复咳嗽10余年，再发 4天。现症见: 咳嗽，以干咳为主，鼻塞流涕，怯风寒，无咽痒，时有气上冲咽喉感，无汗出，无反酸及呃逆，舌质淡，苔薄白，脉细弦。血常规提示正常。治以辛温疏散，宣肺止咳为大法。处方: 温宣理肺汤加减。药

用: 麻黄 10g，生姜10g，法半夏10g，细辛3g，紫菀10g，款冬花10g，辛夷 10g( 包煎) ，苍耳子10g，茯苓 20g，桂枝10g，炒白术15g，炙甘草10g，苏叶10g，苏子10g。7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。2016年7月1日二诊: 症状明显好转，仍有怯寒，纳差，夜寐差，动则汗出，舌质淡苔薄白，脉细弦。治以益气温阳，顾护卫表为法。拟方益气温阳护卫汤加味。药用: 黄芪20g，炒白术15g，防风15g，桂枝10g，白芍10g，生姜3片，大枣6枚，炙甘草10g，仙茅10g，仙灵脾15g，补骨脂15g，焦山楂15g，神曲10g，炒麦芽20g，夜交藤20g，酸枣仁10g，茯神12g。7剂，煎服法同上。2016年7月8日三诊: 经治后无明显不适，无怯寒，寐可，舌质淡，苔薄白，脉细弦。仍守益气温阳护卫汤治疗，去二诊中夜交藤、酸枣仁、茯神，加厚朴、杏仁、葫芦巴、巴戟天。7剂。并嘱患者定期到此以益气温阳护卫汤加以调理。

按：从上述各种症状不难看出，此病者身体阳虚为本，阳虚则卫外不固，不能抵制外感侵袭，常易咳嗽、感冒。初诊病者干咳，怯寒，鼻塞流涕，舌质淡苔薄白，此为外感寒邪所致，急则治其标，以温宣理肺汤加减论治，病者无明显咽

痒之状，方中去杏仁、僵蚕、蝉蜕，但用其温肺散寒，宣通鼻窍，降气止咳之力，这是抓住本病的病机和取效的关键所在，并合用苓桂术甘汤温阳化饮，利水平冲，缓解病者气逆之感。二诊时标证已有基本改善，因病者已经步入中年，久病气阳亏虚，怯寒易感，以益气温阳护卫汤来达到温阳护卫效果，以治疗本虚。根据患者症状，加焦三仙( 焦山楂、神曲、炒麦芽) 以助消食，夜交藤、酸枣仁、茯 神 以助安神。三诊时已无明显不适，继续坚持益气温阳护卫之法，添加厚朴、杏仁

宣肺下气，改善肺气宣降。肺虚日久，母病及子，肾水不生，最终将导致肾虚［5］，又肾阳为全身阳气之根本，加葫芦巴、巴戟天温补肾之气阳，以助充实肺之气阳。本案薛教授坚持以温药为主线来治此寒咳，取得了显著的临床疗效。

例六 裴某某，女，61岁。2016年8月15日初诊。主诉：咳嗽咳痰4d。自诉 4 天前因吹空调后出现咳嗽、咯白稀痰、鼻塞、流清涕、咽痒，自服感冒药（具体用药不详）后，鼻塞、流清涕稍减轻，但仍有咽干、咽痒，咽痒即咳、夜间咳甚、以单声咳为主、咳声略沉闷、咳甚引起巅顶胀痛，咯少许白痰，时稀时稠，较难咯出，鼻塞、流清涕，怯寒，平时怕冷、冬天常手脚不温，无汗出，无咽痛，但咽部有痰滞感，时有口干、饮温水后稍舒适，无口粘口苦，无胸闷、胸痛，无心慌心悸，食欲稍差、食量减少，无腹胀、大便日一次、成形顺畅、无便后不净感、无挂厕，晨尿淡黄、畅。平时喜食生瓜果。49岁绝经。舌质淡红、稍暗、边有齿印；苔白稍腻、偏厚。脉弦滑、两寸偏浮。辨证为风寒袭肺、肺失宣降。治以温宣理肺，降气止咳。方用温宣理肺颗粒：麻黄5g，杏仁10g，细辛3g，法半夏9g，紫菀10g，款冬花10g，生姜6g，辛夷花6g，苍耳子10g，紫苏叶10g，紫苏子10g，僵蚕10g，蝉蜕6g。开水冲服，日一剂，分两次温服并嘱忌服生冷甜食、避风寒、注意保暖。服药后第4天，电话回访诉咳嗽咳痰基本消失，咽干、咽痒减轻70%左右。7天后回访，诸症几除。

按：本案患者为中老年女性、平时有怕冷，冬天手脚不温，喜食生瓜果，易伤及胃阳，影响脾胃正常运化，导致寒饮水气停聚于胃，随肺脉上犯于肺，形成肺寒，加之患者吹空调受了外寒，肺气郁闭，津液失布，停聚为痰，内外合邪，导致肺失宣降而发咳嗽。风寒之邪闭阻肺之鼻窍则鼻塞；风为阳邪，鼓舞津液，夹同寒邪则流清涕、咯白痰；风寒束表，卫阳被遏，闭塞腠理则无汗怯寒；咽痒即咳也是风邪盛的表现；正气抗邪于肺卫则寸脉浮；平时常食用生水果导致人体阳气的亏损，则平时怕冷、冬天手脚不温；脾胃运化受阻，痰饮停聚，则舌边齿印明显，苔白稍腻，偏厚；体内痰饮邪盛则脉弦滑。

例七 患者薛某，女，57岁，2015年4月18日初诊。患者自诉5个月前无明显原因出现咽喉阻塞感，咳大量白稀痰，胃脘胀痛，反酸水，于某市人民医院住院疗，行喉部CT未见明显异常，行胃镜检查发现胃溃疡及胃息肉，并于胃镜下行息肉切除术，经治疗后胃胀痛好转出院。今年正月无明显诱因出现背痛，全腹疼痛不适，大便时伴里急后重感，于当地县人民医院治疗。肠镜示回盲瓣炎症，经治疗症状未见改善。最后来我院求治。现症见患者咳嗽咳少量白痰，背痛、胃脘胀痛，似饥饿痛明显，时有打嗝，余腹部隐痛，压痛感明显，肛门内胀甚，无矢气，食欲较差，夜寐可，大便偏少，小便正常，舌质红、苔黄腻，脉弦滑。此属湿热食积，气机逆乱，胃逆侮肺。治宜降逆和胃，理气消滞，泄热利湿。方用旋覆代赭汤加味。处方如下 ：旋覆花10g（包煎），代赭石15g（先煎），法半夏9g，生姜3g，党参10g，甘草6g，大枣10g，炒枳实6g，建曲10g，黄连3g，黄芩10g，制大黄6g，白术10g，泽泻10g，茯苓10g，煅瓦楞子15g（先煎），蒲公英10g。7剂。日1剂，分早晚2次温服。2015年4月26日复诊，诉服药4、5日后胃脘痛减轻，打嗝次数减少。现症见肛门内稍有坠胀感，已无明显咳嗽咳痰，胃脘胀痛缓解，打嗝次数较前减少，背痛、腹痛腹胀明显减轻，大便较前增多，小便平，舌质暗红、苔白稍厚，脉弦细。此属食积渐除，胃气和降，且患者素体中气不足，为巩固疗效，治法同上兼以补中气，处方旋覆代赭汤加味。药物如下 ：旋覆花10g（包煎），代赭石15g（先煎），法半夏9g，生姜3g，党参10g，大枣10g，炒枳实6g，建曲10g，黄连3g，黄芩10g，制大黄6g，白术10g，泽泻10g，茯苓10g，煅瓦楞子15g（先煎），黄芪10g，蜜甘草6g，升麻6g，柴胡 6g，当归10g，陈皮6g，厚朴6g。7剂。日1剂，分2次温服。三诊患者肛门坠胀感好转，腹胀腹痛好转，无明显咳嗽咳痰，精神改善，纳食可，夜寐安，大小便、舌脉均恢复常态，嘱续原方7剂，巩固疗效。

按 ：患者素有湿热，与食积结于肠胃，腑气不通，阻遏气机，胃失和降，故见胃脘胀痛，腹胀且压痛明显，大便偏少，肛门胀甚。胃气以下降为和，肺气以肃降为顺，任何邪气引起胃失和降者，都可影响肺的肃降功能，因而出现咳嗽，咳少许白痰。现在研究证实，胃食管反流是慢性咳嗽的主要原因之一，且部分胃食管反流患者无消化道症状，而咳嗽是其唯一临床表现，咳嗽多以干咳为主。综合患者舌脉体质，以旋覆代赭汤来和胃降逆，调畅气机，使胃气和，肺气降，并加入枳实导滞丸，消下与清利并用，以攻下湿热积滞。大肠以通为用，传导功能正常有助于肺气宣降的功能，同时加以蒲公英、煅瓦楞子以清热消痰，制酸止痛。二诊患者积去食消，热清湿化，腑气得通，胃气因和，肺气得降。因患者可能因饥饱劳役，损伤脾胃，中气虚馁，清阳不升，肛门内仍有坠胀感，此时仍以旋覆代赭汤为基础，方中加用补中益气汤以补益脾胃升阳举陷，同时为补而不滞，加厚朴 行气除满。待到三诊，患者已无明显症状，此病案薛教授恰到好处的抓住

病机所在，在辨证论治的基础上实现辨证与辨病相结合，抓住气机逆乱的中心环节，使此复杂的病症得到准确的辨证施治。

例八  患者潘某，女，54岁，2014年10月25日初诊。患者自诉2个月前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，呈反复发作性，未予规律治疗，现症见咳嗽，咽痒即咳，干咳为主，白天明显，时觉胸骨后有灼烧感，食后泛酸，嗳气后好转，平素视物昏朦，无胸闷胸痛，无恶寒发热，无头晕，口稍苦，食欲可，夜寐佳，大便不爽，小便平，舌质红、苔薄黄，脉细弦。胸部CT检查示；肺部条索状影及慢性炎症改变。此病属肝胃不和，胃失通降，气机壅滞，气逆犯肺。宜从肝胃论治咳嗽，取法疏肝和胃，辛开苦降，调畅气机。方用旋复代赭汤加味施治，方药如下 ：旋覆花10g（包煎），代赭石15g（先煎），柴胡6g，黄芩10g，法半夏 10g，甘草6g，大枣10g，生姜3g，黄连3g，干姜3g，党参10g，枸杞子10g，菊花10g。5剂。水煎服，日1剂，分2次温服。二诊患者咳嗽已明显好转，咽痒不明显，胸骨后无烧灼感，无反酸嗳气，无胸闷胸痛，无头晕呕吐，食欲可，夜寐安。效不更方，继服原方7剂以控制疾病。由此看出，此病例若简单从肺论治恐难实现肺胃双治之目的，而从疏肝和胃，调畅气机入手，实为治疗之关键，效果令人赞叹。

按 ：此案病机关键为肝胃不和，气机逆乱，病位在胃、肝、肺，正如《医学心法》云 ：“凡吐酸者，属肝木曲直作酸也。”肝气横逆犯胃，胃失和降，出现食后反酸，胸骨后灼烧感，嗳气后好转，口稍苦诸症 ；中焦气机逆乱，母病及子致肺，因而出现咳嗽，且干咳为主。薛汉荣教授认为，此西医显然是胃食管反流性疾病所导致的咳嗽，中医方面肝胃不和，胃气上逆，气机逆乱，肺气失于宣降致咳，此为病机的主要所在，实现了中西医辨病与辨证的有效联系。所选方药在旋覆代赭汤的基础上，合用小柴胡汤和半夏泻心汤以辛开苦降，疏泄气机，仍选以旋复代赭汤，意取降逆之势，同时佐以益气和胃之法，则沉降则无伤正之虞。同时考虑有视物昏朦的症状，加以枸杞子、菊花以补肝肾、明目。正如 《灵枢·脉经第十》云“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，环循胃口，上膈属肺……”胃的气机正常与否直接影响到肺的气机，此法使得胃气和降，肺气自然能开合有度，咳嗽自止。此病案断不能见咳而止咳，而选用敛肺止咳之法，否则不仅不能止咳，反而更加壅塞气机，内生痰湿，以犯虚虚实实之戒，实为医者之过也。

例九 患者某，女，42岁，2008年12月10日初诊。主诉：患者咳嗽、咽痒10周。曾自购西瓜霜润喉片、蜜炼川贝枇杷膏等服用，也曾在当地医院静滴抗生素等治疗10余天，服麻杏甘石汤合止咳散加减治疗，咳嗽时轻时重，咽痒则咳。刻下症见：咳嗽咽痒，夜间及清晨咳嗽较频，痰白黏量少，稍感鼻塞，口干欲温饮，纳食一般，遇风受凉则咳甚，大便不干结，舌质红略暗，舌苔白腻微黄，两寸脉稍浮。胸部X线示双肺未见明显异常。追问病史：患者近3年时有咳嗽，冬春季节多见，平素易感冒。西医诊断：慢性咳嗽；中医诊断：咳嗽，证属寒邪滞肺证。治宜温散肺寒、宣肺止咳为法，方用温肺煎合二陈汤加减：生麻黄10g，法半夏10g，细辛3g，紫苑10g，款冬花10g，矮地茶15g，天浆壳15g，生姜3片，陈皮10g，茯苓15g，厚朴l0g，苏叶15g。7剂，每日1剂，水煎服。二诊：诉服药3剂咳嗽即明显改善，夜能安卧，现稍有咳嗽，咽痒则咳，背心寒冷感，舌质红暗、舌苔薄白微腻，脉象细稍浮。治予益气护卫、散寒止咳为法，方用益气护卫汤合温肺煎加减：生黄芪30g，防风15g，炒白术10g，淫羊藿15g，桂枝10g，白芍10g，生姜3片，红枣6枚，炙甘草6g，生麻黄10g，细辛3g，紫苑10g，款冬花10g，天浆壳15g，木蝴蝶10g。7剂，每日1剂，水煎服。三诊：咳嗽咽痒基本消除，背冷感消失，纳可，舌质红暗、舌苔薄白微腻，脉细。治予益气温阳为法，方用益气温阳护卫汤加味：生黄芪30g，防风15g，炒白术10g，补骨脂10g，锁阳10g，桂枝10g，白芍10g，生姜3片，红枣6枚，炙甘草6g。14剂，每日1剂，水煎服。上方为主善后调理2月余，随访半年患者未见咳嗽。

按：该本例患者内有气阳虚弱，易招致外邪“直入手太阴肺”，尤以风寒为首位。临证观察发现病程数月的患者就诊时仍有外感征象者不少，可能与正虚袪邪乏力或外邪反复侵袭有关。风寒之邪未及时温宣、温散，致夹湿化热，留恋于肺系，气机不利，咳嗽不止。初诊重在温宣、温散，使寒湿之邪有出路，郁热自清。二诊邪轻病缓，标本同治；三诊则治本虚为主，冀通过增强机体和气道的防御能力，从根本上防止本病的复发。

例十 患者某，女，42岁，2008年12月10日初诊。主诉：患者咳嗽、咽痒10周。曾自购西瓜霜润喉片、蜜炼川贝枇杷膏等服用，也曾在当地医院静滴抗生素等治疗10余天，服麻杏甘石汤合止咳散加减治疗，咳嗽时轻时重，咽痒则咳。刻下症见：咳嗽咽痒，夜间及清晨咳嗽较频，痰白黏量少，稍感鼻塞，口干欲温饮，纳食一般，遇风受凉则咳甚，大便不干结，舌质红略暗，舌苔白腻微黄，两寸脉稍浮。胸部X线示双肺未见明显异常。追问病史：患者近3年时有咳嗽，冬春季节多见，平素易感冒。西医诊断：慢性咳嗽；中医诊断：咳嗽，证属寒邪滞肺证。治宜温散肺寒、宣肺止咳为法，方用温肺煎合二陈汤加减：生麻黄10g，法半夏10g，细辛3g，紫苑10g，款冬花10g，矮地茶15g，天浆壳15g，生姜3片，陈皮10g，茯苓15g，厚朴l0g，苏叶15g。7剂，每日1剂，水煎服。二诊：诉服药3剂咳嗽即明显改善，夜能安卧，现稍有咳嗽，咽痒则咳，背心寒冷感，舌质红暗、舌苔薄白微腻，脉象细稍浮。治予益气护卫、散寒止咳为法，方用益气护卫汤合温肺煎加减：生黄芪30g，防风15g，炒白术10g，淫羊藿15g，桂枝10g，白芍10g，生姜3片，红枣6枚，炙甘草6g，生麻黄10g，细辛3g，紫苑10g，款冬花10g，天浆壳15g，木蝴蝶10g。7剂，每日1剂，水煎服。三诊：咳嗽咽痒基本消除，背冷感消失，纳可，舌质红暗、舌苔薄白微腻，脉细。治予益气温阳为法，方用益气温阳护卫汤加味：生黄芪30g，防风15g，炒白术10g，补骨脂10g，锁阳10g，桂枝10g，白芍10g，生姜3片，红枣6枚，炙甘草6g。14剂，每日1剂，水煎服。上方为主善后调理2月余，随访半年患者未见咳嗽。

按：该本例患者内有气阳虚弱，易招致外邪“直入手太阴肺”，尤以风寒为首位。临证观察发现病程数月的患者就诊时仍有外感征象者不少，可能与正虚袪邪乏力或外邪反复侵袭有关。风寒之邪未及时温宣、温散，致夹湿化热，留恋于肺系，气机不利，咳嗽不止。初诊重在温宣、温散，使寒湿之邪有出路，郁热自清。二诊邪轻病缓，标本同治；三诊则治本虚为主，冀通过增强机体和气道的防御能力，从根本上防止本病的复发。

 例十一 雾霾咳嗽案

患者某，女，57岁。因干咳、胸闷半月于2015年12月14日来江西省中医院呼吸门诊治疗。平素体虚，易感冒。刻下症见：咳嗽，以干咳为主，胸闷，口干不欲饮，四肢倦怠，脘腹痞满，纳少，便溏，舌质红，苔薄腻，脉濡缓。查体：两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。胸部X线检查提示心、肺未见明显异常。经询问，患者半月前一直在北京女儿家中居住，期间遭遇连续雾霾天气，随即出现刺激性干咳、胸闷，后症状逐步加重。因此，我们认为雾霾是患者此次发病的诱因。西医诊断：急性支气管炎。中医诊断：咳嗽。证属雾霾犯肺，湿浊困脾证。治当润肺止咳，健脾化湿。方选桑杏汤合香砂六君子汤加减：桑叶6g，杏仁12g，沙参15g，梨皮3g，川贝母6g，砂仁6g，广木香6g，党参15g，白术12g，茯苓12g，陈皮12g，法半夏12g，炙甘草6g。5剂，水煎，日1剂，分早、晚2次温服。2015年12月19日二诊咳嗽症状明显缓解，胸闷、脘腹满闷症状减轻，稍口干，精神好转，无便溏，舌质红，苔薄腻，脉濡缓。续服原方5剂。药后诸症缓解，无咳嗽，无胸腹满闷，纳可，夜寐安，二便平。

按：冬春季节雾霾多发，从口鼻入而易伤肺，常见临床表现可有干咳少痰、鼻咽干燥、胸闷不舒、精神不济等。雾霾本质为湿浊邪毒，容易侵犯中焦而致脾胃困阻，常见神疲乏力、脘腹痞满、恶心呕吐、食少便溏等。此例实属雾霾致病的典型临床征象，治宜扶正祛邪。方中桑叶轻宣燥热，杏仁宣降肺气；沙参、梨皮、川贝母益肺生津，止咳化痰；党参补脾益气，辅以白术健脾燥湿，扶助运化；茯苓甘淡渗湿，砂仁健脾止泻；陈皮、广木香行气除满；法半夏燥湿化痰；炙甘草甘温益气，并可调和诸药。两方合用，共奏益气、补脾、润肺、祛湿、化浊、解毒之功。药证相符，疗效显著。

例十二 经方治咳案

患者邓某，男，29 岁，江西南昌人。2016 年1月21日到本院门诊就诊。患者自诉 6 天前开始出现咳嗽，咳痰，鼻塞，流涕，自行服用西药（药物不明），服药后症状未见好转，遂来我院求诊。刻诊：咳嗽，咳黄脓痰，量多，易咯出，咳甚时感头晕及胸闷、胸痛，鼻塞，流黄脓涕，声音嘶哑，咽喉痒痛、梗塞，盗汗，汗出多，全身无力，恶风怕冷，无口苦，口干欲饮，无头痛，四肢酸痛，纳可，寐欠安，大便平，小便偏黄。舌质红、苔薄黄，脉浮数。查体：两肺未闻

及干湿啰音，咽部充血红肿。辅助检查：白细胞11.23×10⁹/L。胸片未见明显异常。中医诊断：咳嗽病。辨证：外感风寒，营卫不和，肺气不利。治法：解肌祛风，调和营卫，降气化痰止咳。选方：桂枝加厚朴杏子汤合银翘马勃散化裁。处方：桂枝12g，芍药10g，杏仁10g，桔梗15g，厚朴10g，金银10g，连翘10g，马勃6g，射干10g，牛蒡子10g，紫菀10g，苍术12g，浙贝母10g，生姜3g，大枣10g，炙甘草10g。3剂。水煎服，日1剂，分两次温服。嘱患者避风，忌辛凉辛辣、温燥、肥腻之品。2016年1月24日二诊。咳嗽、咳痰及咽喉痒痛症状改善。守上方再服5剂愈。

按：咳嗽一词在《黄帝内经·素问》中共出现4次，其中阴阳应象大论篇中“秋伤于湿，冬生咳嗽”和五脏生成篇中“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明、太阴”，阐述了咳嗽的病因、病位。《金匮翼·咳嗽统论》提出：“治嗽最要分别肺之虚实，痰之滑涩，邪之冷热，及他脏有无侵凌之气，六腑有无积滞之物。”从太阴治咳嗽病，从病之寒热选方。《伤寒论·辨太阳病脉症并治》：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”其组方为：桂枝（去皮，三两），甘草（炙，二两），生姜（切，三两），芍药（三两），大枣（擘，十二枚），厚朴（炙，去皮，二两），杏仁（五十枚，去皮尖）。此方主治太阳风寒表证误下后，表证未解而有微喘之症。《伤寒心法要诀·喘急短气》：“喘急、短气二症皆胸中气病。肺主气，故属肺也……与太阳表证同见，是为表喘……有汗者桂枝加厚朴杏子汤。”本案患者本为风寒日久，加之咳嗽严重，为肺气不利，喘症也是肺气不利之症，故选用主治喘症的桂枝加厚朴杏子汤治之。《温病条辨·上焦篇》：“湿温喉阻咽痛，银翘马勃散主之。肺主气，湿温者，肺气不化……喉即肺系，其闭在气分者即阻，闭在血分者即痛也，故以轻药开之。” 组方：连翘（三钱），牛蒡子（二钱），银花（一钱五分），射干（一钱），马勃（一钱）。患者咽痛咽痒，声音嘶哑，咽喉红肿，故选用辛凉微苦方治之本案患者咳嗽咳痰、鼻塞流涕，为风邪外感。风性疏泄，卫气因之失其固护之能，致营阴不能内守而外泄，出现恶风、汗出多；表邪入里犯肺，肺失宣降，肺气郁闭不得宣通，故咳嗽；寒邪郁于肺中，气不得散津，凝聚为痰，故咳痰；风寒束表，皮毛被塞，卫阳被遏，见鼻塞；因外邪日久而化热，故痰黄脓，涕黄脓，咽喉痒痛，声音嘶哑，口干欲饮，小便偏黄，舌质红、苔黄；湿痰中阻，脾为湿困，故痰多。桂枝汤解肌祛风，调和营卫。患者恶风汗多，选用桂枝助卫阳，解肌发表，配芍药益阴敛营；咳嗽痰多，选用厚朴下气消痰、降逆平喘，配杏仁止咳定喘；痰、涕黄脓，选用金银花、连翘疏散风热、清热解毒；咽喉痒痛、红肿，选用马勃、射干和牛蒡子清热利咽；加桔梗和浙贝母增强化痰止咳之效；再添紫菀润肺下气、消痰止咳，苍术燥湿健脾、祛风散寒；姜、枣相配补脾和胃，化气生津，益营助卫；炙甘草调和诸药。综合全方，针对表证选用辛散之品，解肌发表以和营卫；针对热症选取辛凉之品，清热解毒以利咽。国医大师洪广祥认为，外感六淫是咳嗽发病的主要诱因，其中风邪夹湿居多，正如张景岳所说：“六气皆令人咳，风寒为主。”由于本病多虚实夹杂，临证时仍需注重审查症状的虚实变化，各有侧重，必须审肺之虚实，痰之滑涩，邪之冷热，及他脏有无侵凌之气，六腑有无积滞之物。治疗时或以泻实为主，或以补虚为主，切忌虚虚实实。临床上不能固守经方之主治而不知变通。