1.外寒里饮案

患者某，女，13 岁。因反复发作性喉鸣喘息7年，再次发作10天，于1999 年4月11日首诊。患者闻及花粉、烟 、灰尘等均可诱发，冬春季节明显，发作时伴鼻痒 、喷嚏 、咳嗽 、咯痰等症。近两年一直用“普米克气雾剂”治疗但仍时有发作。此次因10天前受凉后诱发，外院静脉滴注抗生素、氨茶碱、地塞米松等治疗5天，效果不明显。刻诊：咳嗽阵作，咯白色泡沫痰，量多易咯出，鼻塞，胸闷喘息有声，夜间明显影响睡眠，口不干苦，纳差，大便正常，舌质淡暗、苔白腻而滑，脉浮紧滑。查体：两肺可闻及多量哮鸣音。诊断：支气管哮喘急性发作期，中医诊断为哮病(外寒里饮证)。治当散寒化饮，宣肺平喘。方用小青龙汤合麻黄附子细辛汤加减：生麻黄10g，桂枝10g，白芍药10g，法半夏10g，细辛3g，干姜10g，五味10g，生甘草6g，熟附子10g。水煎服，日1剂，分两次服。1 剂症状减轻，5剂咳喘缓解，共14剂病情若除。

按：洪老认为:①气阳虚弱是哮病的内因。首先是肺卫气阳的虚弱，进一步发展则出现脾 、肾气阳的虚损，故哮病患者常可出现以下特征性表现：哮喘发作通常以半夜至凌晨最为严重；多数患者对气温的突然变化非常敏感，稍一不慎就会伤风感冒而诱发哮喘；哮喘患者多有背冷怯寒，鼻头清冷、四肢不温，易自汗和易感冒，晨起流清涕等症状。②痰瘀伏肺是哮病的宿根。痰可酿瘀，瘀亦能变生痰，二者相互影响形成痰瘀互结的复杂局面，而痰瘀均为阴邪，古有“病痰饮者当以温药和之”及“血得温则行，得寒则凝”之说。③外感六淫是哮喘发作的诱因。而哮病患者肺卫气阳虚弱的特点决定了风寒外袭是其发作最常见的诱因。据上述特征，洪老提出哮病无论急性发作期还是缓解期，均需使用温宣、温通、温散、温化、温补等温法治疗，这是哮病的正治法。小青龙汤首见于《伤寒论》辨太阳病脉证并治第40条，主治太阳病伤寒兼里停水饮证。方中八味药仅有白芍药性属微寒，甘草性平，余均属性温，故具有较强的温宣、温散、温通、温化之力。实验研究证实：小青龙汤具有较强的解痉平喘及抗过敏作用。洪老把此方作为治疗支气管哮喘急性发作的首选方。若见怯寒肢冷、苔白脉细等阳虚寒盛者，可加麻黄附子细辛汤以助阳散寒化饮；若见喘甚难以平卧，咯痰不畅，痰出则症减等痰浊壅滞之象明显者，可加千缗汤(小牙皂、半夏、生姜)以涤痰除壅平喘;若见口干、痰黄、舌红苔黄等郁热之象，可酌加生石膏、黄芩、败酱草等以清泄郁热。若表证已除，属阳虚寒凝证者，可选用阳和汤调补阴阳、散寒化痰以达标本兼治之目的。

2.痰瘀化热案

患者某，女，35岁，务农，2000 年7月14日初诊。有支气管哮喘病史30年，近4年发作较频繁，多因受凉感冒或气候突变时发作，冬春季节明显。轻者休息后或吸入“喘康速”后可缓解，重者需静脉滴注激素等方可减轻。此次发作已有12天，在当地静脉滴注先锋霉素、氨茶碱、地塞米松等治疗无效。刻下症见：胸闷气促，喉间喘鸣有声，夜间难以平卧，咳嗽，咯白黄黏稠痰(白∶黄 =3∶1)，不易咯出，口干但欲温饮，纳差神疲，大便干结， 2-3 天一行，无发热恶寒，舌边尖红带紫色、苔白腻稍黄厚，脉弦滑偏数，右寸关更甚。查体：双肺可闻及双相多量哮鸣音，心率102 次/min ，律齐，无杂音，有奇脉。血WBC 8.9 ×10⁹/L，N75%。诊断:支气管哮喘急性发作期，中医诊断为哮病(痰瘀伏肺，郁而化热证)。治宜涤痰行瘀，利气平喘，兼清郁热。方用蠲哮汤合千缗汤、泻白散加减：葶苈子15g，青皮10g，陈皮10g，槟榔10g，卫茅10g，牡荆子10g，生姜3片，生大黄10g，小牙皂6g，海蛤壳20g，桑白皮5g，生石膏(碎、水煎服)30g，鱼腥草30g。7 剂，水煎服，日1剂，3次服。随访：3剂后喘息大减，夜能平卧，痰较易咯出，食欲增加，大便通畅，日2-3次，均夹有黏痰样便。上药继服用15天，咳喘症状基本消除。

按：本病临床特征主要表现在痰黄、口干、大便干结、舌质红苔黄脉数等郁热征象，但洪老认为郁热只是标象，往往是在寒哮的基础上演变而来的，是暂时的，不是病证的主体，气阳虚弱、寒痰伏肺才是其本，因此治疗上仍应遵“治肺不远温、用药不避温”原则。本病例病情缠绵，郁而化热，痰凝成栓导致病情加重，故治疗应以涤痰行瘀为主。蠲哮汤是洪老的自拟方，依据“治痰治瘀以治气为先”理论而成，方中葶苈子泻肺气，青皮调肝气，陈皮调脾气，槟榔、生大黄利腑气，全方除葶苈子、生大黄外均属性温，共奏涤痰行瘀、利气平喘之功，适用于外感已除，痰瘀壅滞明显之证。动物实验证实：本方具有较好的平喘、祛痰、抗菌、耐缺氧作用。若伴见右寸脉浮等表象，则应加生麻黄、苏叶以解表驱邪；若阳虚寒痰突出者，加干姜、细辛等温化痰饮，若热象突出者，酌加生石膏、黄芩、鱼腥草等一二味清热之品，不宜多用；若顽痰胶固，咯痰不畅者，可加小牙皂、礞石、海蛤壳、鹅管石等涤痰行瘀。

3.慢性持续期案

患者某，男，25岁，2003年10月5日初诊。自幼有哮喘史，近三年病情加重，发作无明显季节性，经吸入舒利迭(1吸， 2 次/日)治疗后近1年，发作次数明显减少。刻下见：胸闷喘息以凌晨为主，每周2-3次，休息或吸入喘康速后可缓解，但时有鼻痒、流清涕，喷嚏。平素易感冒，舌质淡红、苔薄白腻，脉沉细滑。诊断：支气管哮喘慢性持续期，中医诊断为哮病(气阳虚弱，痰瘀伏肺证)。治疗以益气温阳护卫为主，兼涤痰行瘀、利气平喘。方用温阳益气护卫汤合蠲哮汤加减：生黄芪30g，防风10g，白术10g，桂枝10g，白芍药10g，生姜 3片，大枣6枚，炙甘草6g，仙茅10g，仙灵脾15g，葶苈子15g，青皮10g ，陈皮10g，卫茅10g，牡荆子10g。水煎服，日1剂。服用14剂胸闷喘息消除，后以温阳益气护卫汤调治6个月，哮喘未发，舒利迭停用。间加用咳喘固本冲剂 、穴位敷贴治疗，哮喘至今未发。

按：洪老自拟方温阳益气护卫汤由玉屏风散、桂枝汤、二仙汤组成，兼顾肺、脾、肾三脏，共奏益气温阳、调和营卫、振奋真元之效。实验研究证明：本方能有效减轻气道炎症，明显降低气道高反应作用，故洪老把此方作为治疗支气管哮喘缓解期的首选方。若过敏症状突出者，可加用抗敏煎(枳实、乌梅、蝉蜕 、苦参)；哮喘症状呈间歇发作者，可加蠲哮汤以标本同治。咳喘固本冲剂(生黄芪、白术、防风、山药胡颓子叶、牡荆子、卫茅)具有温补肺肾、化瘀御敏的作用，冬病夏治穴位敷贴具有温阳化痰作用，二者均可用于支气管哮喘缓解期的治疗。