哮喘验案1例

国医大师洪广祥在肺系病方面的学术成就是卓越不凡的，其中最著名的学术思想之一就是提出哮喘发病的“三因观”： “痰瘀气阻”是哮喘气道变应性炎症和气道高反应性的病理基础，气阳虚弱和外感风寒又是激发哮喘的重要内因和外因。在“三因观的”的理论指导下，“涤痰祛瘀”、“温阳护卫”和“疏散外邪”就是洪老治疗哮喘的基本治法。在哮喘不同的发病阶段，运用好这三种治法，是有利于消除哮喘患者的气道炎症和气道高反应性。对预防哮喘发作，减少哮喘发作次数，减轻发作程度和消除哮喘症状，都有较好的临床防治效果。这些学术思想是基于洪老多年的临床经验积累和不断的思考感悟逐渐形成的，是经得起临床考验的，他从理论到临床提出的一套系统的见解与治疗方案，为后学者提供了可靠的、直接的指导。

以下通过一个临床病案来介绍洪老治疗哮喘的经验。

2022.4.8首诊陈某，女，72岁，有哮喘病史15年。患者近2日胸闷气喘加重，夜间不难平卧，喉间哮鸣，咳嗽，咯吐白粘痰，不易咯出。腹部胀闷不适，食多尤甚，口微干，无口苦，纳差，二便平，无寒热，无鼻塞流涕，舌质暗红，苔白厚腻，脉浮弦滑。体检： 双肺呼吸音弱。处方：生麻黄10g、桂枝10g、干姜6g、白芍10g、细辛3g、法半夏10g、五味子10g、甘草10g、厚朴10g、杏仁10g、苏子10g、葶苈子15g、射干10g、桃仁10g、地龙10g。共7剂。

4.15复诊：服上药后，胸闷气喘减轻五成，现夜间可平卧，咳嗽间断发作，咯吐少量白痰。口微干，口苦，纳食减少，无腹胀，无喉间吼鸣。舌质暗红，苔白腻，脉浮弦滑。体检： 咽红。处方：小青龙汤（前方易炙麻黄5g，桂枝6g，减细辛）+厚朴10g、杏仁10g、苏子10g、葶苈子15g、射干10g、桃仁10g、地龙10g、黄芩10g。共7剂。

4.22三诊：服上药后，胸闷气喘基本缓解，现咳嗽，咳少量白粘痰，活动后气喘，微有口干，纳食增加，无腹胀，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。

处方：益气护卫汤+厚朴10g、杏仁10g、苏子10g、葶苈子15g、地龙10g。共14剂。

按语：本案体现了洪老治疗哮喘的由发作期到缓解期的思路，该患者15年哮喘病史，反复发作，是因有宿根伏肺，此次因为外感诱发哮喘的急性发作，肺气宣降失司，气机不调表现咳喘加重，咳嗽，咳痰增加，脉浮，夙痰伏肺，日久痰阻气滞血瘀，痰瘀内阻，故咳嗽咳痰，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。子病及母，脾胃运化障碍，出现腹胀，纳差，苔厚腻。治疗上以小青龙汤为主温肺散寒佐以厚朴、杏仁、苏子、葶苈子、射干降气平喘，地龙、桃仁行瘀平喘，药后症减，二诊有些化热，减少麻桂剂量，加黄芩清肺热。三诊患者哮喘缓解，表证已除，即进入缓解期治本，予以益气护卫汤益气固本，兼顾痰瘀。

众所周知，小青龙汤是治疗哮喘表寒里饮型的常用方剂，洪老指出很多哮喘患者发作时，表证并不突出，而是以肺寒症状为中心，如咳嗽加重，声音重浊，痰白清稀，舌苔白，脉浮弦滑等，属于寒邪“直中手太阴肺”，小青龙汤可作为温肺散寒的基本方。结合洪老的经验笔者体会，小青龙汤证辨证要点：哮喘咳、喘加重，如有痰白，清涕，无汗，恶寒，背冷，苔白，脉浮，有受寒病史，但见一证便是，不必悉俱。

益气护卫汤是洪老的经验方，由玉屏风散、 桂枝汤合仙茅、仙灵脾组成。玉屏风散益气固表，气旺表实则邪不可干；桂枝汤乃调和营卫之名方，营卫调和，气血相宜，则咳喘自消；另加仙茅、仙灵脾温补肾阳以助根本。这是哮喘缓解期可以长期服用的良方。临床辨证要点就是平素容易感冒，怕冷，易出汗，四肢不温，鼻头清冷，气短，脉细，笔者认为有其中两个症状就可以用了。

痰瘀是夙根，在哮喘的发作期与缓解期都存在。痰瘀作为有形之邪，既是病理产物，又是致病因素。因此治疗中始终要兼顾，根据具体发病情况酌情使用理气化痰行瘀之品。

在临床中，把握了哮喘的发作期与缓解期，掌握辨证要点，就可以按照洪老的思路与经验用药，大多数都可以看到立竿见影的效果。