麻黄连翘赤小豆汤加减治咳嗽——老方新用

兰智慧

      国医大师洪广祥，深耕于中医古籍，深谙中医遣方用药之机理，时常做到举一反三，知常达变。循古而不拘古，常常赋予古方以新生。本文旨在分享、学习洪老巧用“麻黄连翘赤小豆汤”治疗“嗜酸细胞性支气管炎”用药经验。

       “嗜酸细胞性支气管炎”是引起慢性咳嗽的主因之一，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查，痰嗜酸细胞大于或等于2.5％。西医主要以口服或吸入糖皮质激素治疗为主，治疗有效，但停药后易复发。洪老通过长期的临床观察和实践，从中医学角度认识到，在南方地区，慢性干咳确诊为嗜酸细胞性支气管炎者，其临床表现多见湿热郁肺证候。嗜酸性细胞的增值与霉湿环境、气候因素有一定的关系。湿热郁肺证临床表现有别于痰湿蕴肺证，但在现行的中医类教科书中常将这两证候混为一谈。洪老认为痰湿咳嗽属内伤咳嗽范畴，以咳嗽痰多，痰白而黏或清稀为主要表现。而慢性干咳中的湿热郁肺证是以慢性干咳，有少许黏痰，同时兼见湿热证候为主要表现。故痰湿咳嗽与湿热郁肺咳嗽是不同的。因此洪老在慢性干咳门中将湿热郁肺单列门户。治法上以宣湿透热法立法，常以“麻黄连翘赤小豆汤”加减对证治疗。

      《伤寒论》第262条：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”。“麻黄连翘赤小豆汤”原为湿热黄疸偏表而设。洪老将其应用于慢性干咳湿热郁肺证中，认为该方既能清利湿热，又能宣畅肺气；既可外散表邪，又能内清“瘀热”，是一个表里双解，双向调节，治疗慢性干咳湿热郁肺的良方。在原方的基础上常加苍术、厚朴，以苦温燥湿；茵陈、土茯苓清利湿热，使湿热毒邪由小便而解，并能健脾胃，助运化，绝湿源，为治湿热之要药；晚蚕砂味甘辛性温，有祛风湿、化湿浊的作用，王士雄谓其“既引浊下趋，又能化湿浊使之归清”。蚕砂与“主治大风在皮肤中如麻豆苦痒”(《神农本草经》)，且对变态反应的影响甚为明显，有较强抗过敏活性的枳实相配伍，对抑制嗜酸细胞性支气管炎的变态反应，起到相得益彰的效果。

临床验案

       金某，女，36岁，1988年5月13日初诊。患者每遇春季梅雨季节，易发咳嗽，以干咳为主，偶有少许黏白痰，发病已两年。去年夏秋季气候潮湿闷热亦引发咳嗽，多方治疗效果不显。经查阅既往治疗病历，除频繁应用多种抗生素及抗过敏药外，中医多数以“清肺热”、“化痰热”，甚至还应用“清燥润肺”或小青龙汤之类方药，也未能缓解咳嗽，故患者期望尽快结束闷湿气候以解除病痛。

       证见咳嗽频作，多为连声干咳，偶有少量白黏痰。伴咽痒胸闷，有时自觉全气道均有郁闷作痒感。晨起口黏腻，胃纳不馨，口中乏味，不欲饮。近日来心胸烦闷尤为明显，夜寐欠安，有“懊浓”、“不快”之苦，时欲深呼吸以减轻“气闷”。舌质红略暗，舌苔厚腻白黄相兼，脉象濡缓，右寸浮细滑。

       证属湿热郁肺，肺气失宣，热郁胸中，气逆于上。治宜清化湿热，宣畅气机。方用麻黄连翘赤小豆汤合栀子豉汤加减：

生麻黄10g,连翘15g,赤小豆15g,桑白皮15g,南杏仁10g,生甘草6g,生栀子10g,淡豆豉10g,白鲜皮10g,地肤子10g,藿香15g,白蔻仁6g。7剂，每日1剂，水煎服。

       二诊：服药7剂，咳嗽已减3/5，心中懊浓消除，咽痒胸闷显著改善，厚腻苔减少过半，食欲增进。效不更方，原方续进7剂。

       三诊：咳嫩基本缓解，胸闷咽痒已除。腻苔已退，脉象细滑。

按：

       本案虽未作痰细胞学检查，难以确定是否属于嗜酸性支气管炎。但从证候表现和病程特点看，属慢性干咳湿热郁肺证无疑。经应用清化湿热，疏畅气机方药治疗，效果甚为满意。处方中加藿香芳香化湿，除阴霾湿邪，助脾胃正气：蔻仁辛散温通，芳香理气，善行中上二焦之气福，尤善行肺脾气滞，其与藿香相配，芳香化湿，辛散温通，调畅气机，更加相得益彰。白鲜皮、地肤子既能清利湿热，又能祛风止痒，有助于减轻因痒而作咳之苦。患者因湿热郁遏，热塞胸中，致使气机室塞不通，而出现“烦热，胸中窒”之懊依证，故配合栀子豉汤清胸中之热，宣上焦之郁，热清郁解，则心中懊怅自除。由于对本案例的治疗始终抓住湿热郁肺，肺气失宣的总病机，理法方药合拍，因而近期疗效著。