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补中益气汤的临床运用
发布时间:2016-04-09    文章来源:    浏览次数:8331
 

补中益气汤由黄芪、人参、白术、甘草、升麻、柴胡、当归、陈皮组成。为金元时期名医四大学派之一,李东垣著《 东垣十书 》脾胃论中的代表方剂。它具有益气升阳,调补脾胃的独特功能。本方适用于中气不足,清阳下陷,食欲不振,气血两虚等引起的各类疾病。

  体倦乏力,少气懒言,面色苍白,脉虚软无力等证是补中益气汤的基本应用指征。

  脾胃为后天之本,气血生化之源,阴阳升降之枢纽,饮食劳倦、病后失养则脾胃虚弱,或脾胃清阳之气不升。因此补中益气汤临床常用于治疗气虚不荣证(饮食减少,少气懒言,语声低微,气息短促,面色萎黄,精神倦怠,动则心悸,舌质淡嫩,脉象缓弱虚软)、气虚不固证(流清水鼻涕,自汗,恶风,易感冒)、气虚不摄证(皮肤紫癜,尿血,便血,崩漏,久泻,久痢,尿频,带多,以及乳汁自出,蛋白尿);气虚不举证(脏器下垂,脘腹垂胀,阴挺,脱肛)、气陷不升证(常觉气往下坠或气难接续,眩晕,耳鸣)、气虚欲脱证(冷汗如注,气喘难续,血压下降,面色苍白)、气虚发热证(反复发热,劳累后加重,脉象虚数无力等)。

  补中益气汤重用黄芪,补中益气,升阳固表,为君药。配伍人参、炙甘草、白术补气健脾为臣,与黄芪合用,以增强补中益气之功。血为气之母,气虚时久,营血亏虚,故用当归养血和营,协助人参、黄芪以补气养血;陈皮理气和胃,使诸药补而不滞,共为佐药;并以少量升麻、柴胡升阳举陷,协助君药以升提下陷之中气,为佐使药;炙甘草调和诸药,亦为使药。

  余临床体会,黄芪用量一般以30g为宜,升麻、柴胡宜轻不宜重。全方总用量不宜太重,因本方多为甘温益气之品,甘温益气多壅滞,易助热,重用味厚反入下焦,而不利于升阳举陷。虚实夹杂之证,应视具体情况辨证施治。

  本方虽为脾胃气虚,中气下陷所致之证而设,但从方药功用分析,实际上可用于肺脾气虚,宗气不足之各科病证。柯韵伯对本方的释义笔者极为赞同,对深刻认识本方的组方意义及其相关理论有重要指导意义。柯氏认为:“……脾胃内伤其气为不足,遵《内经》劳者温之,损者益之之义,大忌苦寒之药,选用甘温之品,升其阳以行春升之令。脾胃一虚,肺气先绝。故用黄芪护皮毛而开腠理,不令自汗;元气不足,懒言气喘,人参以补之;炙甘草之甘以泻心火而除烦,补脾胃而生气,此三味除烦热之圣药也。佐白术以健脾,佐当归以和血。气乱于胸,清浊相干用陈皮以理之,且可散诸甘药之滞。胃中清气下沉,用升麻、柴胡之轻而味之薄者,引胃气以上腾,复其本位,便能升浮以行生长之令矣。补中之剂,得发表之品而中自安;益气之剂,赖清气之品而气益倍。此用药有相须之妙也。是方也,用以补脾,使地道卑而上行;亦可以补心肺,损其肺者益其气,损其心者调其营卫也;亦可以补肝木,郁则达之也。惟不宜于肾,阴虚于下者不宜升,阳虚于下更不宜升也。凡东垣治脾胃方,俱是益气。去当归、白术,加苍术、木香,便是调中;加麦冬、五味辈,便是清暑。此正是“医不执方,亦正是医必有方”(《古今名医方论 》)。

  补中益气汤是复杂性科学的典范,也具有复杂系统非线性的特征。据研究,补中益气汤方作用位点有心、肝、脾、肺、胃、神经、免疫系统、血液系统等,可以增强免疫,提升红、白细胞,抑制和杀伤癌细胞,调节胃肠运动等。因此对具有气虚特征的临床各科多种疾病,均可用补中益气汤来治疗。

  补中益气汤方自面世后,得到历代医家的高度重视和广泛应用。在日本,本方又有“医王汤”之称,意则医中之王,王者之汤。日本著名的汉方医家矢数道明先生在其所著《临床应用汉方处方解说 》中,给补中益气汤方以很高的评价。自20世纪90年代以来,日本有关补中益气汤方的临床和基础研究开展得非常活跃。

  临床实践证明,补中益气汤用之得当疗效显著,它不仅用于治病,也可用于保健。尤其非常适合现代人亚健康状态的调整和保健。首先,补中益气汤从调理脾胃开始,“脾胃为后天之本”,顾护人体正气在先,体现了“以人为本”的整体观念,是从人体生理上作为着眼点来对机体进行健康修复和保健。现代社会工作高度紧张,竞争激烈,心身压力大,情志因素影响健康已越显突出。补中益气汤从心理角度加以疏导和调节,其所用柴胡、陈皮、当归,具有疏肝、理气、怡情,以调节精神状态、缓解心理压力的作用,从而有效地扭转机体的亚健康状态。可谓李东垣先生的补中益气汤对现代社会保健事业的新贡献。

  典型案例

  例一 张某,男,22岁,19908月初诊。

  素体虚弱,瘦高体形。幼时,患肺门淋巴结核。近日参加运动会后,自觉胸部憋闷,呼吸急促,咳嗽剧烈,经某西医院急诊检查,确诊为“自发性气胸”,入院治疗月余,胸闷气急减轻,咳嗽仍频,X线复查胸腔仍有少量积气,乃自动出院。后经多方治疗,未能稳定病情,稍遇劳则气胸频发,遂来门诊求余治疗。

  患者形体消瘦,神倦乏力,气短自汗,胸闷憋气,咳嗽痰白,面白少荣,脉虚细滑,舌质暗红,苔薄腻。证属宗气不足,肉薄肺弱,不耐劳伤,肺体易损。治宜补益宗气,敛肺生肌,以固堤防。方用补中益气汤加减:生黄芪50g,西党参30g,炒白术15g,怀山药30g,全当归10g,炙甘草10g,升麻10g,北柴胡10g,仙茅10g,仙灵脾15g,白及30g,诃子肉15g,五味子10g,牡蛎20g,三七末6g(分冲),法半夏10g,陈皮15g。水煎服,每日1剂,连服2周复诊。

  二诊:服药后自觉神倦乏力改善,自汗减少,胸闷气短减轻,嘱适度增加锻炼,以改善肺体抗卫能力。原方再加血竭10g,以加强化瘀生肌力度。30剂,每日1剂。

  三诊:患者整体情况明显改善,体重增加,肌肉已渐丰满,脉之虚象已除,原方续服30剂再诊。

  四诊:病情稳定,无明显特殊不适,既往反复发作气胸情况已获控制。X线复查除肺纹理略有粗乱外,余无异常发现。嘱改用补中益气丸、金水宝胶囊继续稳定病情,控制反复。后因感冒来门诊就诊,告知气胸未再发作。

  按:本例患者有结核病史,久病肺脾气虚,肉薄肺弱,故不耐劳伤,肺体易损。《难经·十四难 》指出:“损其肺者益其气。”如何益气?脾为肺之母,补脾能生肺,脾气旺则肺体强,脾主肌肉,健脾可生肌,使肉薄肺弱得到改善,以达肉厚肺强之目的。肺主诸气,但肾为气之根,肺气又有赖于肾气之温煦。肺脾之气是形成宗气的重要基础。宗气的旺衰,与肺、脾、胃有关,尤与肺关系密切,它是行呼吸、行气血的原动力。宗气为病,虚多实少。故曰:“宗气者,动气也。”所以补益宗气是“损其肺者益其气”的重要治法。故本案全程应用补中益气汤以补宗益气,生肌强肺。方中加用仙茅、仙灵脾,补肾助阳,以温煦肺气,“肺得命门而能治节”。白及“补肺,逐瘀生新,肺损者能复生之”(《本草备要 》),具有良好的收敛生肌作用,为治疗血证、疮疡之圣药。临床用于自发性气胸可达到补肺生肌,控制反复的效果。五味子、诃子、牡蛎协同白及加强补肺敛涩作用,再合半夏、陈皮下气消痰,以止咳逆,减少咳嗽频作。方中配合三七、血竭以散瘀生肌,有利于气胸的快速收复。患者前后服用加减补中益气汤2月余,最后以补中益气丸、金水宝胶囊调理缓治,达到稳定病情,控制复发的满意效果。

  本案西医诊断为自发性气胸。因肺部或胸膜疾病,使肺组织和脏层胸膜破裂,或者靠近肺表面的细微气肿泡自行破裂,使肺和支气管内空气透入胸膜腔,称为自发性气胸。气胸反复发作者,称复发性气胸。气胸持续3个月以上,肺尚不能完全复张者,称慢性气胸。

  自发性气胸以继发于慢性阻塞性肺病及肺结核最为常见。治疗重在促进患者肺复张,消除病因及减少复发。

  此症属于中医喘证范畴。个人体会,中医药对复发性气胸及慢性气胸有较好的治疗优势,可作为进一步研究探索的重点。在治疗方法上要采取辨病与辨证相结合的方法,既要充分体现其局部的突发病理表现,又应反映整体的辨证要求。自发性气胸属中医急症范畴,在确定治疗方案时要从实际出发,采取相应的急症治疗措施,以发挥中西医的各自优势。适合于内科保守治疗的自发性气胸,应分析其引发自发性气胸的发病基础及其诱发因素,准确地进行辨证论治和辨病施治。

  例二 黄某,男性,28岁,1988412日初诊。患者半年前因车祸致双下肢骨折而行骨科手术。术后出现创伤处反复感染而入中医院骨伤科住院治疗。

  入院后经综合治疗创伤感染基本控制,但发热持续不解,体温在39~38℃之间徘徊,已迁延30余天,特邀余会诊。

  会诊所见:发热持续月余,傍晚热势增高,微恶风但不恶寒,汗出而热不解,出汗多时常湿透衣衫。形体瘦弱,气短急促,精神倦怠,少气懒言,不思饮食,口渴而不多饮,二便尚调,面色苍白,舌质淡暗而嫩,舌苔白黄相兼,脉象虚数无力,右寸、右关脉细弱。

  证属气虚发热,兼挟血瘀。治宜甘温除热、活血化瘀。方用补中益气汤加味:生黄芪50g,西党参30g,炒白术15g,炙甘草10g,全当归10g,升麻10g,北柴胡10g,广陈皮10g,桃仁10g,红花6g,赤芍15g,丹皮10g,白薇15g,地骨皮30g。嘱服7剂,每日1剂。

  二诊:服药后体温见降,最高为37.5℃,精神好转,汗出减少,饮食改善。效不更方,嘱原方续服7剂再诊。

  三诊:体温已正常3天,已能下床慢步,全身状态日趋好转,建议坚持用补中益气汤加减调理,以巩固疗效。

  按:本案因车祸手术,后又反复感染,继而发热不退,病程迁延数月,正气损伤,脾胃大虚,瘀血阻滞,阴火内生,故而出现发热不退。从证候表现,显然属于气虚发热,当用甘温除热法。但患者发热傍晚增高,口干渴而不多饮,舌质暗等,又与瘀血阻络有关。故在治法上既用甘温除热法,又用活血化瘀法,因而取得显著疗效。

  补中益气汤为甘温除热法的代表方,常用于气虚发热证。脾胃元气不足导致阴火亢盛是其发热之病理基础。至于阴火的概念,李东垣在《内外伤辨惑论·饮食劳倦 》中指出:“脾胃虚衰,元气不足,而心火独盛,心火者,阴火也……阴火上冲,则气高而喘,身烦热,为头痛,为渴,而脉洪大;脾胃之气下流,使谷气不得升浮,是生长之令不行,则无阳以护,其荣卫不任风寒,乃生寒热,皆脾胃之气不足所致也。”

  本案虽有瘀血见证,同时也兼有瘀血发热的一些证候,但屡用活血化瘀方药发热未见缓解,说明患者属气虚发热无疑,瘀血仅是其兼挟证候。由此可见,辨证是论治的基础,也是能否获取疗效的关键。

  例三 刘某,女,52岁,19921113日初诊。

  患眩晕症多年,常反复发作,以劳累或生气后发作较多。西医院诊断为美尼尔综合征。

  本次发病已3天,因劳累所致。眩晕发作时如坐舟车,房屋旋转,不能张目视物,甚则呕吐,伴有轻微耳鸣,神倦乏力,不思饮食,平素不耐劳,易自汗,怯寒肢冷,气短不足以息,舌质暗红而嫩,舌苔白黄微腻,脉象虚软。

  证属气虚血瘀,兼挟痰湿。治宜益气活血,燥湿祛痰,方用补中益气汤合桂枝茯苓丸加减:

  生黄芪30g,西党参30g,白术10g,炙甘草10g,全当归10g,广陈皮10g,升麻10g,北柴胡10g,桂枝10g,茯苓30g,丹皮10g,桃仁10g,赤芍15g,法半夏10g7剂,每日1剂,水煎服。

  二诊:服药3剂后眩晕症状解除,原方再续服7剂以巩固疗效,并嘱坚持服用补中益气丸缓治。

  按:美尼尔综合征,又称耳源性眩晕,属中医眩晕证范畴。眩晕证病因甚多,常见者有风眩、痰眩、火眩、虚眩等。本案属虚实夹杂,气虚为本,瘀血痰湿为标。缘由气虚不运,血行不畅,瘀血阻络,清窍失养;气虚不运,痰湿内生,痰气交阻,以致清阳不升,浊阴不降,而引发眩晕之证。故用补中益气汤益气升阳,调补脾胃;又用桂枝茯苓丸温通经脉而行瘀滞;方中还合用二陈汤,燥湿祛痰,健脾和胃以化痰降浊。浊降阳升,气行血活则眩晕自除。

  耳源性眩晕之病因,西医认为与内耳迷路水肿密切有关,这与中医认为水湿停聚,清阳不运,浊阴不降之眩晕病机是一致的。利水降浊也是重要治法之一。方中桂枝温阳化气利水,其与茯苓、白术合用,又能起到温阳化气,健脾利湿之功,这应是提高疗效,消除眩晕之重要环节。余治疗耳源性眩晕,多用补中益气汤合五苓散、桂枝茯苓丸,或合半夏天麻白术汤,疗效非常显著。

  例四 王某,女,46岁,2005123日初诊。

  患右肺鳞癌行手术切除3个月余,术后身体恢复极慢,刀口疼痛及牵拉症状难以缓解,动则自汗,少气不足以息,语音低弱,面色萎黄,胃纳甚差,难耐风寒,皮肤湿冷,生活难以自理,需人帮扶方能艰难起步。舌质淡暗而嫩,舌苔白腻,脉象虚细无力。证属术后正气大伤,肺脾气虚之证突出,治宜补益肺脾,调和营卫,药用补中益气汤合桂枝汤加减:

  生黄芪30g,西党参30g,炒白术15g,炙甘草10g,全当归10g,升麻10g,北柴胡10g,广陈皮10g,桂枝10g,炒白芍10g,生姜10g,红枣6枚,片姜黄15g,山柰10g,川芎10g7剂,每日1剂,水煎服。

  二诊:自觉服药有效,诸症均见改善,因路途较远,行动不便,嘱其连服上方30剂再复诊。

  三诊:患者服药后诸症显著改善,面色已渐红润,饮食及二便正常,生活已正常自理,体力明显增强,刀口处疼痛已甚微,舌质较红润,舌苔薄白微黄,脉虚细已见改善,术后恢复良好,可转入扶正抗癌阶段常规治疗。

  按:本案属“虚损”证范畴。肿瘤病机多为正虚邪实,术后标实虽然解除,但正虚又进一步加重,因此患者呈现一派气虚证候。肺脾气虚,气血生化之源不足,以致气虚血亏、气虚瘀滞,又成为其新的致病特征,直接影响患者术后的康复和机体抗肿瘤潜能作用的发挥。根据《内经 》“损者益之”的治则,故用补中益气汤补脾胃,益宗气,以助气血生化之源。肺脾气虚,卫气不固,营卫失和,因而动则自汗,难耐风寒,故又配合桂枝汤和营卫,密腠理;气虚不能运血,创伤瘀滞肌筋,故创口疼痛难忍,方中加姜黄、山柰、川芎行瘀通络、理气止痛,以达“通则不痛”。由于治疗得当,正虚状况有效改善,从而术后恢复迅速,为顺利进入肿瘤的常规治疗,奠定了良好的体质基础。

  例五 高某,男,67岁,19931113日初诊。

  患慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病已多年,常因反复感染引发急性加重,多次住院治疗。中西医均以抗感染及对症治疗难以控制病情,抗生素的应用不断升级,霉菌感染和二重感染已成为直接危及患者生命的关键问题。

  此次发病和住院治疗近50天。证见患者形体瘦弱,喘息抬肩,稍动则气短难续,咳痰黄白相兼,痰稠难出,以痰出为快,汗出湿衣,怯寒肤冷,心慌足肿,小便量少,尿后余沥,甚则二便失禁,食欲甚差,疲倦难支,张口吸大气。病房医生深感力不从心,感染无法控制,机体衰弱状况难以改善。

  舌质暗红而嫩,舌苔厚腻黄白相兼,腐苔明显,脉象虚弦滑数,重按脉弱,右脉细滑,右关弦滑。

  辨证为宗气大衰,五脏俱虚,痰瘀伏肺,肺失肃降,治节失常,内闭外脱危象显现。症情虚实挟杂,虚象突出。补虚泻实并进,补虚为第一要务,方用补中益气汤加味并配合黑锡丹内服。

  生黄芪30g,西党参30g,炒白术15g,炙甘草10g,全当归10g,陈皮10g,升麻10g,北柴胡10g,葶苈子30g,小牙皂6g,法半夏10g,生姜10g,海蛤壳20g,白毛夏枯草30g。水煎服,每日1剂,5剂。外加黑锡丹3g吞服,每日2次。

  二诊:服上方5天,喘症明显改善,痰易吐出,尿量增加,足肿减轻,上方汤药续服,停用黑锡丹。5剂,每日1剂。

  三诊:患者诉中药服之甚多,唯本次汤药疗效最佳,期盼能有更佳效果,并要求停用抗生素静脉点滴。厚腻苔已减过半,腐苔已除,全身症状改善,体力增加,双肺湿啰音明显吸收。拟继续用补中益气汤补益宗气,合桂枝茯苓丸温通活血,以改善心肺循环。

  生黄芪30g,西党参30g,炒白术15g,炙甘草10g,全当归10g,广陈皮10g,北柴胡10g,桂枝10g,茯苓30g,丹皮10g,桃仁10g,赤芍20g,仙茅10g,仙灵脾30g7剂,每日1剂,水煎服。

  四诊:患者病情已趋平稳,未出现反复感染,饮食增加,精神明显改善,舌质暗红,舌苔腻白黄相兼,脉象虚细弦滑,右关弦滑,右寸细滑。患者要求出院回家服中药调理。上方续服14剂,再来门诊复诊。

  五诊:门诊所见,患者已进入稳定期,中途未出现反复感染,继服上方扶正固本,减少反复,稳定病情,提高生活自理能力。

  按:从本案证候表现分析,虚实夹杂,本虚标实特点突出,本虚直接影响病情稳定和感染控制。慢阻肺、肺心病的治疗关键是有效地抗感染和预防感染。由于该病患者年高体衰,病程缠长,合并症多,反复发作,机体免疫力下降,反复出现感染,再加上长期、反复应用抗生素药造成耐药或不敏感的现象甚为突出,这就给慢阻肺患者抗感染和主动抵御感染带来难度。因此如何发挥中医药抗感染的优势,势必给临床医生提出新的挑战。余认为,外因是条件,内因是根据,外因必须通过内因起作用。中医学强调“以人为本”的整体观念,正气强弱决定着邪正斗争的胜负。本案治疗思路首先在“扶正祛邪”原则的指导下,权衡虚实程度及其相互关系,正确运用了“补虚泻实”的治法,果断地给予补中益气汤补益宗气,调补脾胃。黑锡丹温阳散寒,降逆定喘;方中合用小牙皂、葶苈子、法半夏、海蛤壳、白毛夏枯草等涤痰除壅,清化痰热以泻肺实。坚持在补虚为主导的前提下,兼顾泻实,从而有效地稳定了病情,实现了扶正补虚和祛邪泻实的双赢效果。病情趋于稳定后,继续坚持补益宗气,调补脾胃,以改善呼吸肌疲劳和营养障碍,提高免疫调节能力;又用桂枝茯苓丸温通活血,改善心肺循环,使患者的心肺功能得到有效保护。
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