1．关于黄连温胆汤的沿革

  温胆汤方出自《 千金要方 》，由半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜六味药组成，主治“大病后虚烦不得眠”，并指出其病因是“胆寒故也”。寒者温之，故方中生姜、陈皮用量独重。

  宋代陈无择《 三因方 》使用温胆汤有“三见”，其中，见于“虚烦”和“惊悸”用药相同。即用《千金 》原方加茯苓、大枣，生姜则由原来的四两减为五片。指征不再说是“胆寒”，而说是“气郁生涎（痰），变生诸证”，主治也扩充为“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详……或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”由此可见，《三因方 》进一步扩大了温胆汤的主治定位，适应范围也更宽了。“痰涎”和“气郁”所变生的诸证都可应用温胆汤，可随具体病情加减变化。如偏寒者加大生姜、陈皮用量；偏热者可加芩、连。单加黄连则名黄连温胆汤（《六因条辨 》）。其他方，如十味温胆汤、蒿芩清胆汤均由温胆汤演变而来。

  2．应用经验

  我临床喜用黄连温胆汤“清化痰热”治疗痰热郁遏证候，疗效非常显著，已成为“看家”的常用方。凡属气郁生痰，痰郁化热，内扰心神而致的病证并伴随植物神经机能紊乱者均可应用。舌苔黄腻或白黄厚腻，脉滑或弦滑等为其关键指征。“痰热”表现为其中心证候。我常用于如下病症：

（１）以多汗、心烦、头晕、心悸、失眠、多梦、四肢麻木等神经性症状为主者；

（２）以心悸、胸闷、气急、眩晕等心血管性机能紊乱为主要症状者；

（３）以经闭、烘热、多汗等内分泌性机能失调为主要症状者；

（４）以胃痛、泛酸、嘈杂、呕恶、食少，或腹痛、腹泻、便秘等消化性机能紊乱为主要症状者；

（５）以咳嗽、咯痰、胸闷等呼吸机能紊乱为主要症状者。

  以上病症的共同点是痰热郁遏，气机紊乱，平衡失调。均可以黄连温胆汤为基础方，根据辨证随证加减。

  3．典型案例

  例一 龚某，男，35岁，2005年11月1日初诊。

  患者反复发作晕厥3年。多在过度吸烟而引发剧烈咳嗽后出现晕厥，呈一过性，可自行醒来，无癫痫症状表现。今年9月住某西医院诊治，诊断为血管神经源性晕厥、中度呼吸暂停综合征、高脂血症。

  证见患者形体肥胖，面色黯红，口唇红暗，夜间睡眠鼾声重，夜梦多，饮食及二便正常，舌质红暗，舌尖舌边红甚，舌苔中间黄厚腻，脉象细涩，舌下静脉增粗怒张。证属痰热挟瘀，气机不利，治宜祛痰泄热，调气行瘀。

  方用黄连温胆汤合千缗汤加味：川黄连6g，法半夏10g，广陈皮15g，白茯苓15g，枳实15g，竹茹10g，生甘草10g，小牙皂6g，生姜3片，石菖蒲10g，广郁金15g，土鳖虫10g，桃仁10g，赤芍20g，干地龙10g。每日1剂，7剂。

  二诊：服药7剂，无晕厥发作，厚腻苔已明显减少，原方再加五灵脂15g，香附15g，制大黄10g，以减肥降脂。每日1剂，水煎服。

  三诊：连续服用上方60剂，期间未出现晕厥，脉无涩象，舌红明显改善，厚腻苔已化，面色及口唇暗消除。复查血脂及胆固醇均已正常。呼吸暂停征象解除。

  按：晕厥，又称昏厥，为一种突然发生的短暂意识丧失状态。以面色苍白、神志消失和突发性瘫倒为典型表现。西医认为，引发晕厥的原因多由脑缺血、缺氧所致，常分为心源性、脑源性和反射血管性三类。从本案引发晕厥的原因分析，似属于血管迷走性晕厥中的“咳嗽性晕厥”。西医认为，这主要是因脑循环障碍所致。剧咳可使胸内压骤升，在发生晕厥时，胸、腹内压力也会升高，可通过硬膜外腔压迫脑血管，引起一过性脑缺血、缺氧发生晕厥。中医对晕厥的认识有虚实之分，一般以实证为多见。痰浊、气逆、血瘀常为引发晕厥的主要原因。本案患者形体肥胖，夜间鼾声重，舌苔厚腻为痰盛表现；颜面、口唇黯，舌下静脉怒张，脉涩为血瘀见证；舌红，以尖边红甚，苔黄，夜梦多为痰瘀化热，内扰心神所致。由此可见，痰瘀为其主要矛盾，痰瘀阻塞气机，气机紊乱，升降失常，上逆作咳；肺为相傅之官，主治节，助心行血。肺气怫逆，气机郁闭，治节失常，进一步加重血脉痹阻，以致脑络失养，而出现短暂性缺血、缺氧。就痰与瘀的关系来说，多因痰致瘀。瘀久又可生痰，痰瘀互结，既易化热化火，更易加重气机逆乱，升降失常。本案在治疗过程中始终抓住痰、瘀、热三个关键因素，应用黄连温胆汤合千缗汤剔痰泄热；香附、菖蒲、郁金调畅气机，宣窍醒脑；土鳖虫、地龙、赤芍等破瘀通络，扩张血管，改善微循环，有助于解除脑缺血、缺氧。故患者服药后晕厥症状未再出现，诸症亦随之解除，疗效十分显著。

  另一方面，本患者虽患血管神经源性晕厥、中度暂停呼吸综合征、高脂血症等多种疾患，但从中医辨证角度分析，均与痰瘀、气郁密切相关，本着“异病同治”的原则，从治痰、治瘀、治气入手，实现了“异病同治”，充分显示了中医理论的实用性和科学性。

  例二 杨某，女，46岁，2001年5月16日初诊。

  患者胃脘疼痛多年，以胀痛为主，进食后明显不适，伴胃脘灼热、嘈杂，嗳气，口苦口干，烦躁难寐。胃镜检查提示胆汁反流性胃炎。

  舌质红暗而嫩，舌苔黄腻，中间偏厚，脉象细弦滑近数，两关脉弦。

  证属痰热内郁，胆胃失和。治宜清化痰热，利胆和胃，方用黄连温胆汤加减：川黄连6g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，竹茹10g，生甘草10g，生姜3片，大枣6枚，旋覆花10g，代赭石20g，煅瓦愣30g，川楝子30g，麦门冬30g。７剂，每日1剂。

  二诊：患者服药后胃脘胀痛缓解，诸症有不同程度改善，两关脉弦也见缓和，原方续服14剂，每日1剂。

  三诊：上述诸症已基本消除，睡眠亦安，厚腻苔已去，仍以黄连温胆汤加减继续调理。

  按：胆汁反流性胃炎属中医胃痛、嘈杂证范畴。肝与胆互为表里。肝为刚脏，性喜调达，若疏泄失常，则影响胆汁的分泌与排泄，肝气挟胆汁横逆犯胃。胆与胃之关系亦非常密切，胃容水谷，清浊混居，惟得胆气升发，清阳得升，津液输于脾，浊阴即降。对后天而言，此可谓至关重要之环节。故有“凡十一藏取决于胆”之说。胆为六腑之一，以降为顺，以通为用，若六腑不通，浊邪壅于中焦，则易变生他证。木体在五行之中，以温为常。胆之实证，多有火热之患，胆气调则复归于温和之气，而无冲逆之苦。

  胆汁反流性胃炎多为植物神经功能失调及幽门括约肌舒缩功能障碍引起，多伴有胃窦部炎症。胃镜下多见黏膜充血，黏液较多，胆汁反流，壅留胃底，淤留液多等病理表现，符合中医痰热郁遏的病机，故黄连温胆汤为其首选方。本案在黄连温胆汤清化痰热的基础上，又配伍旋覆花、代赭石降逆以平冲，解除胆汁反流，横逆犯胃之苦。重用川楝子苦寒泄热，治肝气横逆，胆火炽盛之证。其与瓦楞子同用，有良好的止痛、制酸及消除胃脘嘈杂的作用。热郁日久，易伤胃阴，阴液不足，胃失濡养，进一步影响胃气和降，故重用麦门冬清胃热，滋胃阴，以助胆胃通降功能之正常调节。由于理法方药合理，因而收效显著。

  例三 江某，女，38岁，1998年11月6日初诊。

  患者性格内向，情志抑郁，平素多愁善感，半年前因家事不顺，终日啼哭，惊恐不安，恶闻杂音，常感脑鸣蝉叫，夜寐不安，甚则彻夜难寐，胃纳不馨，脘腹饱胀。二便尚调，面色青黯，口唇暗红，舌质红暗，舌苔厚腻黄白相兼，脉细涩，左关脉细弦。

  发病后在当地就医，服用中西药效果不佳，精神科对症治疗后症状略有改善，但不能稳定病情，遂来诊治。

  证属情志致病，气机失常，气血紊乱，气郁生痰，郁而化热。治宜清化痰热，调气化瘀。方用黄连温胆汤合越鞠丸加减：

  川黄连6g，法半夏10g，白茯苓15g，广陈皮10g，竹茹10g，枳实10g，生甘草6g，川芎10g，苍术10g，香附子10g，炒栀子10g，神曲10g，桃仁10g，红花6g，薄荷10g，荆芥10g。7剂，每日1剂，水煎服。

  二诊：患者服药后睡眠有改善，能入睡5小时左右，情绪较稳定，郁闷症状明显减轻，厚腻苔略有减少，原方再加石菖蒲10g，郁金15g，续服14剂。

  三诊：患者情绪已趋稳定，精神症状基本消除，每晚能入睡6~7小时，人际交往逐渐增加，笑容随时呈现，面色、口唇由黯转红润，舌苔薄白微黄腻，脉细略弦，仍以原方加减调理善后。

  川黄连6g，法半夏10g，白茯苓15g，广陈皮10g，炙甘草10g，竹茹10g，枳实10g，怀小麦30g，合欢皮30g，丹参15g，薄荷10g，神曲10g。每日1剂，水煎服，30剂。

  半年后患者偕同家人前来道谢，诉停药后病情稳定，一切如常，且性情渐趋开朗，家庭和谐。

  按：本案类似西医抑郁症表现，属中医学郁病范畴。郁病由精神因素引起，以气机郁滞为基本病变，中医药治疗有较好优势。气机郁滞所引起的气郁症状，如精神抑郁、情绪不宁、胸胁胀满疼痛等，为郁病的各种证型所共有，是郁病的证候特征。在气郁的基础上继发其他郁滞，则出现相应的症状，如血郁、火郁、食郁、湿郁、痰郁等。本案患者由于忧愁思虑，精神紧张，以致“思伤脾”、“肝失条达”而肝脾气郁，疏泄失常，脾失健运，不能运化水湿，水湿内聚，凝为痰浊，形成气郁痰阻之证。气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，又易形成血郁。气、痰、瘀日久不散，易出现化热、化火，是为火郁。从本案证候表现分析，气郁、血瘀、痰郁、火郁相互重叠交叉，是典型的郁病证候特征。郁病的治疗，重在理气开郁，调畅气机，怡情易性。正如《医方论·越鞠丸》方解中说：“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有？”郁病实证，首应理气开郁，然后再根据兼证，分别采用活血、祛痰、泄热（火）等法。本案采用清化痰热、疏畅气机、活血行瘀、健运脾胃治法于一炉，泛治诸郁症状，临床疗效显著。处方用药中，还根据《内经》“火郁发之”治火理论，应用薄荷与荆芥以解郁散火，疏导泄热，从而使郁热或郁火迅速透解。临床实践证明，对于火郁或热郁证在“直折其火”的同时，注意散热透发药之应用，常能获得迅速解除“火郁”的效果，以免过用苦寒药物，发生冰伏其邪，损伤脾胃，贻误病情的不良后果。

  例四 刘某，男，46岁，1989年5月21日初诊。

  患者不分昼夜，时时欲睡，呼之即醒，醒后复睡，不能自主。发作时自己力求保持清醒，但在1~2分钟就进入梦乡，发作时间从几分钟到1个小时以上不等，醒后头脑清醒。嗜睡已历时半年余，经中西药治疗效果不佳。

  患者形体肥胖，夜间睡眠不安，性格内向，胸闷躁烦，易与人发生争执，口苦口黏，睡眠时口角流涎，鼾声频作，舌质偏红暗，苔白黄厚腻，脉象弦滑。

  证属多寐证。由痰浊内阻，阳气郁闭，阴阳失衡，浊阴上逆神明所致。治宜祛痰化浊，平衡阴阳，降浊醒神为治。方用黄连温胆汤合菖蒲郁金汤加减：

  法半夏10g，茯苓15g，陈皮15g，竹茹10g，枳实15g，生甘草6g，生姜10g，川黄连6g，石菖蒲15g，广郁金30g，桂枝10g，薤白10g。7剂，每日１剂，水煎服。

  二诊：患者服药7剂，嗜睡次数减少1／3，有时能自主控制入睡，自觉身体较服药前轻松，厚腻苔略有减少，效不更方，原方续服14剂，再复诊。

  三诊：嗜睡症状已基本控制，夜间睡眠良好，胸闷躁烦已除，厚腻苔已减4／5，脉象细弦滑，仍以黄连温胆汤加减调理以巩固疗效，并嘱加强锻炼，减轻体重，饮食结构合理适度，以控制嗜睡症状的反复。

  按：多寐证，与西医嗜睡病相似,是一种睡眠紊乱症。西医研究发现，日间嗜睡和抑郁症、肥胖或新陈代谢等因素具有极为密切的关系。《 灵枢 》指出：“阳气盛则■目，阴气盛则瞑目。”说明嗜睡症的病理主要在于阴阳平衡失调，气机调节紊乱。嗜睡症有虚实之分，虚者多为阳气不足，实者多为痰浊内阻。阳气郁遏，清阳不升，浊阴不降，上逆犯脑，清窍被蒙，阴阳气血紊乱，致使神明自主功能失常，而呈昏乱状态。治疗重在祛痰降浊宣窍，以恢复阴阳气血的平衡。痰清浊降，气血调和，阴阳平衡，嗜睡之症自然解除。

  患者除日间表现嗜睡症状之外，同时又兼见夜间睡眠不安，躁烦口苦，舌红苔黄，显然因痰浊郁久，由气及血，故患者还兼见瘀血征象，舌暗为瘀血特征性表现。由于痰瘀互结，而现化热症状。黄连温胆汤实为其首选方。中医强调“异病同治”，“不在病名上求枝叶，而在病机上求根本”，这是中医的诊疗特色。黄连温胆汤的核心定位，是主治“痰热”证候，“清化痰热”是其基本功能。由于“不寐”和“多寐”都可因“痰热”内扰神明所引起，这是黄连温胆汤既可治“不寐”，也可治“多寐”的缘故。方中配合菖蒲、郁金，并重用郁金，目的在于祛痰开郁以醒神（脑）。郁金辛开苦降，芳香宣达，既能入气分以行气解郁，又能入血分以凉血破瘀，为血中之气药。郁金主含挥发油，高温煎煮易于挥发，故用量宜大。桂枝辛能通、温能散，故可使寒邪解、痰浊消、瘀血散，而阳气通矣。薤白有通阳散结，利窍泄滞之功用，其与桂枝相配，进一步加大了通阳、利窍、理气开闭之功。