李时珍曰“紫草味甘咸而气寒”，善清血分之热，能行血滞，凉血热，泻热毒，为凉血活血解毒之要药。我常用紫草治疗慢性乙型肝炎。我认为，慢性肝炎（迁延性肝炎、活动性肝炎）的病理特点，大多为“湿热毒瘀”，“瘀热”是其病理核心。“瘀热”日久，既可伤阴损阳，又可耗气伤血，进而使病情迁延反复，逐渐演变为肝硬化或肝癌。因此，我十分重视“瘀热”的治疗。“瘀热”得清，不仅可以改善和缓解临床症状，而且可以阻断病势向深层发展。肝病瘀热证的证候表现，为面色晦滞，肝肿大或肝脾均肿大，或有黄疸，肝区闷痛，或痛如针刺，低热烦躁，小便赤，或大便不畅，口苦口干口黏，舌质红暗，舌苔黄腻，脉弦。血化验检查，往往显示肝功损害比较明显。紫草既行血滞，又可泻热毒，同时还具有通水道、导大便和治五疸的综合作用。因此它对肝病瘀热证有较强的针对性。体外实验亦证明，紫草有抗乙肝病毒的作用。对肝病伴有出血倾向者，如齿衄、肌衄、鼻衄等，用之可起到泻热、凉血、止血的效果。肝硬化伴腹水，出现瘀、热、水互结者，紫草也有其独特的治疗作用，可收散瘀、泻热、利水、通便之效。紫草用于慢性肝病瘀热证，常与丹皮、赤芍、山楂、虎杖、败酱草、苦参、柴胡、郁金配合组成基础方，然后根据兼夹症进行辨证施治。

  紫草除用于慢性肝炎外，也可用于高血压病具有肝经瘀热证候者。证见血压升高，面目红赤，头晕目眩，烦热失眠，大便燥结，小便赤热，舌质红暗，舌下静脉粗紫扩张延伸，脉弦或数。血液流变学指标，提示血液处于黏浓凝聚状态。此类高血压病人的治疗，如用清肝、平肝、泻火的常法，往往降压效果不佳，这是因为患者的肝阳亢逆，是由于肝经瘀热，化火上冲所致，“瘀热”为其病之本，肝阳亢逆，是其病之标。“瘀热”清则亢逆自平。对于肝病瘀热证所致的高血压，我常以紫草30g，丹皮15g，赤芍20g，草决明30g，地龙15g，生栀子10g，川牛膝20g等作为基础方随证加减，每能收标本两清之效。

  治肝病和其他内科杂证，我均用老紫草，取其质厚力大，直入血分。紫草内服用量，一般为30g，大剂量可达50g。由于紫草具有寒滑之性，易导致腹泻，对脾胃虚寒大便溏泻者应慎用。

二例疑难病案从肝论治

  例一 患者张某，男，44岁，1980年5月22日门诊。

  患者述，1960年感右胁隐痛，疑为肝炎，而作超声波、肝功能检查，结果均无异常发现。右胁隐痛持续至1965年5月，每日痛2～3次，有时可间歇半个月不痛，痛位不甚固定，并连及右腰背，当时又疑为胆囊炎，在某医院住院检查，行胆囊造影及肾脏造影均无异常。每作胁痛时两眼不自主流泪，痛止泪停。有时伴睾丸胀痛。常感咽喉梗塞，吞之不下，吐之不出。时而乳头作痒。性情急躁易怒，平素饮食尚可，近来较差，大便正常，常作嗳气，胸闷喜叹气，叹气则舒，有时情绪郁闷，稍感口干，不苦，舌质偏暗，舌苔薄，舌下静脉较粗大，脉沉弦。

  证属肝郁证，以肝经气滞为主，郁久而见血瘀征象，拟疏肝理气佐以活血行瘀为治。

  柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，甘草5g，香附10g，郁金12g，佛手12g，合欢皮15g，玫瑰花10g，当归10g，川芎10g。5剂，每日1剂，水煎服。

  二诊：据述服药后胁痛缓解，今日上午双手有轻微震颤伴乏力，稍感左胸隐痛，药后稍感口舌干燥，仍以原方加减，酌加柔肝熄风药，减去香附等温燥行气药。

  改方如下：北柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，甘草5克，郁金10g，瓜蒌壳15g，川楝子10g，绿萼梅10g，丹参15g，白姜蚕10g，白蒺藜12g，生龙牡各15g，5剂，每日1剂，水煎服。

  三诊：服药后双手震颤已除，感咽喉梗塞，胸闷气紧，说话吃力，舌脉如前，仍宗原方加减续服。

  从多次复诊看，患者服疏肝调气配合调血活血药，症状时而缓解，时而再现，极不稳定。综观全部症状和病情易波动，其病类似西医植物神经功能紊乱症，需长期调治方能奏效。

  患者的临床表现，完全符合肝经的循行路线，是一例典型的肝经系列症状表现案，像这样典型的肝经案例实属少见。

  按：本案症状与足厥阴肝经循行路线密切有关，为一例典型肝经系列症状表现。肝经循行路线：起于足大趾爪甲后丛毛处，向上沿足背至内踝前一寸处，向上沿胫骨内缘，在内踝上八寸处交出足太阴脾经之前后，上行过膝内侧，沿大腿内侧中线进入阴毛中，绕阴器，至小腹，胃两旁，属肝、胆，向上穿过膈肌，分布于胁肋部，沿喉咙的后边，向上进入鼻咽部，上行连接目系出于额，上行与督脉会于头顶部。其支者从目系分出，下行于颊里，环唇内。然后又从肝分出，穿过膈肌，上注入肺，交于手太阴肺经。由此可以看出，足厥阴肝经循行的主线涉及阴器、小腹、胃两旁、胆、膈肌、胁肋、喉咙、鼻咽、目系、额、头顶、口唇、肺。患者首见胁痛、不自主流泪、睾丸胀痛、咽喉梗塞、乳头作痒、性情急躁易怒、嗳气、胸闷、喜叹气、情绪郁闷、左胸隐痛、双手震颤、脉弦等症。肝经症状极为典型，充分体现经络与病证的联属关系。通过疏肝理气方药治疗，上述诸多症状迅速解除。另一方面，患者还出现双手震颤，舌质暗，舌下静脉粗大等“风动”和“血瘀”表现，这显然是肝郁气滞，血行不利，瘀血阻络，血不荣筋，肝风内动的缘故。故方中先后应用郁金、玫瑰花、丹参、当归、川芎、白蒺藜、白僵蚕等以活血行瘀，柔肝熄风。

  肝经气郁证候易受情志因素的影响。“肝主疏泄”和“肝失条达”的生理病理关系临床反应极为敏感，如治疗得当缓解也快。若遇情志不遂，疏导不利，又极易反复。临床治疗本病症时，要重在条达肝气，养血柔肝以遂其性。疏肝、养肝并用，使肝气得疏，肝血得补，才能更好地发挥肝的疏泄条达功能。

  例二 某女，26岁，入院日期1983年5月5日，住院号112426。

  主诉：腹痛伴呕吐月余，加重7天。

  病情经过：患者于4月9日突发上腹阵发性疼痛，伴呕吐。同日突然“发闭”，手足抽搐，两眼向上斜视，人事不清而入当地中医院治疗，住院6天，上述症状未能缓解，而转入县人民医院治疗，诊断为“癔病”、“蛔虫症”。经用驱虫、镇静、解痉止痛，及中药、针灸等治疗后驱出蛔虫数条，发闭、抽搐已止，惟阵发性上腹疼痛加剧，持续时间长，发作频繁，每日4～5次，伴恶心呕吐，呕吐初为胃内容物，继而黄绿色苦水，混有黏液痰，且上述症状逐日加重，由县医院转来我院内科急诊室，收入我科住院治疗。

  值班医生记录：上腹部阵发性疼痛，痛时喜蜷卧，拒按，辗转不安，伴四肢厥冷，出冷汗，恶心呕吐，不能进食，食入则呕，以吐出为快，口苦口干，不欲饮水，大便干结，小便短赤，舌质淡红，苔薄黄，脉细。

  1980年曾患“胆道蛔虫症”。

  体检：急性面容，痛苦表情，腹软，肝脾未扪及，满腹有压痛，无反跳痛。白细胞5.0×109／L，中性84%，淋巴16%。大便常规无异常，检见鞭虫卵0～1。胃镜检查，表浅性胃炎。

  经管医生按蛔厥辨证，以乌梅丸为主方进行治疗，服药2剂，腹痛未减，有时需临时给予阿托品以止痛。灭吐灵以止呕，但1小时后腹痛、呕吐又依然重现。

  5月6日科主任总查房：余诊见，患者满腹挛痛，无明显拒按，腹柔软，大便今日已解，稀软便，呕吐，口干口苦，面色无华，精神不佳，两眼无神，心烦易惊，夜寐不安，舌质偏红，苔少，中有少许裂纹，脉细略弦。我个人认为，患者腹痛为肝阴不足，筋脉失养，故表现为腹中挛痛。遵照《 内经 》“肝苦急，急食甘以缓之”的理论，建议甘麦大枣汤、百合地黄汤、芍药甘草汤三方合用，共奏缓急止痛之功。

  5月7日经管医生仍坚持以蛔厥论治，继续以乌梅丸为主方加减，并给予补液等对症治疗，患者腹痛仍未缓解。

  5月10日本人查房：症仍为前述，大便3日未解，胃脘隐痛灼热，再次指出胆道蛔虫症的诊断不能成立，必须以“肝苦急，急食甘以缓之”的理论作指导用药，并提出治疗方案：炙甘草10g，怀小麦30g，红枣6枚，百合30g，生地10g，白芍30g，北沙参15g，石斛15g。4剂。

  5月12日起服用，药后腹痛缓解，不呕吐，能进食，精神转佳，舌苔分布均匀，舌质淡红，病情稳定，患者于5月16日痊愈出院。

  按：本案以腹痛、呕吐为主症，经中西医治疗未能获效。患者证候可归纳为四个方面：一为阵发性腹痛，以挛痛为主，无明显拒按，腹柔软，大便时软时干；二为伴见手足抽搐，两眼向上斜视，且见短暂性人事不清，心烦易惊，夜寐不安等神经精神症状；三为恶心呕吐，进食则甚，以吐出为快，有时胃脘隐痛灼热；四为面色无华，精神软弱，两眼无神，口干口苦，不欲饮水，舌质偏红苔少，中有裂纹，脉细略弦。

  从以上证候来看，辨证病位应责之于肝，由肝及胃，以致肝胃失和，胃失和降。肝之生理特性，为体阴而用阳。肝为风木之脏，易阳化风动。肝又主筋，筋脉柔润，需赖肝阴之濡养。若肝阴不足，筋脉失养，易致经筋挛急。从本患者舌红苔少，中有裂纹，脉细弦来看，显然其腹挛痛与肝阴不足，经筋失养有密切关系。肝与胃在生理病理上关系紧密。肝实传脾（胃）已为大家所熟知，其实肝虚也可传脾（胃）。肝脏虚寒可波及脾胃，肝阴不足，阴精亏损，亦能影响脾胃。尤其是与胃的关系更为密切。因为胃为阳腑，喜润恶燥，其胃气和降，又赖胃阴之濡润，以保持阴阳平衡，气机调和。本患者的肝阴不足，可能是因肝郁化火（热），肝阴暗耗所致。肝为刚脏，喜条达而恶抑郁。郁则易犯脾克胃，必致脾胃升降失常。患者腹痛、呕吐等症，显然与气机紊乱，升降失常有关。患者恶心、呕吐，进食则甚，且以吐出为快，并见短暂性的情志症状，说明气郁是存在的。其肝阴不足，又与气郁化火，火灼阴液有关。由于久病伤正，气阴两伤，故患者呈现一派虚象，且以脾胃虚的见证为主，说明“肝病传脾”理论的正确性。

  本案的治疗根据《 内经 》“肝苦急，急食甘以缓之”理论，应用甘麦大枣汤、百合地黄汤和芍药甘草汤加减治疗，取得桴鼓之效。用甘麦大枣汤以缓肝之急，又养肝之体，使之躁急弛缓。对肝郁化火，伤阴耗液，心脾两虚所致之证候，有良好的养心安神、和中缓急之功。张仲景用于治疗妇人由于脏阴不足所致的脏躁证，是一张治心病、养心气、泻虚火的好方子，也是肝苦急，急食甘以缓之，损其肝者缓其中的好方子。叶天士在甘缓和阳熄风诸法中，用之最多。芍药甘草汤酸甘化阴，柔肝缓急，调和肝脾，临床对因挛急而引起的疼痛，效果显著，是一张缓急止痛的著名方剂。再配合百合地黄汤加北沙参、石斛益胃生津，养阴清热以和胃止呕。患者服药数剂，腹痛呕吐顿除，痊愈出院。由此可见，正确运用中医药理论指导临床，实属提高疗效的关键。