支气管哮喘病科研思路方法刍议

任何一项科研，都必须首先重视科研设计。科研设计包括的内容较多，其中确定课题研究方向和制订研究方法是重要组成部分，为了把握正确的方向和严谨的方法，必须先对研究课题的历史和现状，做深入细致的调查研究。我在开展支气管哮喘病的临床研究中，首先复习了古今的文献资料；进而对自己和同行中治疗哮喘病的思路、方法和经验，以及所治的病例作分析比较，找出问题的关键和有益的经验。在此基础上初步拟定新的临床思路和方法，并选择符台支气管哮喘病诊断标准的典型病例，进行严格的临床观察，和做好个案的观察总结，为进一步完善科研思路和方法奠定基础。现就具体作法谈谈；

1．1 复习文献，占有资料；科学是有继承性的。任何一门科学的发展，都是“积累规范”和“变革规范”交叉的过程，中医学也不例外，没有继承就不可能有发扬。中医科研应该强调继承为了发扬，发扬必须继承，要正确处理好继承与发扬的辩证关系。首先，复习文献撰写综述，即所谓“勤求古训，博采众方” ，这就是以继承为起点。西医的支气管哮喘病，属于中医的哮喘范畴，因此，通过文献复习，掌握哮证的沿革，和系统了解历代对哮证辨证施治的理论和方药，从中找出有益和可借鉴向思路和经验。一是哮喘之正名为元代朱丹溪首创，至明代虞抟进一步对哮与喘作了明确的区别。后世医家鉴于哮必兼喘，故一般通称哮喘，而简明哮证；二是认为哮喘发病与过敏因素有关，文献记载有“食哮” 、“鱼腥哮、“卤哮、糖哮、“醋哮等名称；三是哮证的病理因素强调以“痰”为主，朱丹溪明确提出“哮喘......专主于痰” ，这对后世研究哮喘产生深刻影响；四是喘有夙根，治疗难度大。首提哮喘有夙根的是明代张景岳，清代叶天士《临证指南医案》称哮喘为“宿哮、“沉痼之病。故后世民间流传有“名医不治喘的说法，五是历代医家对哮喘病的病因、病机、证候、治法、方药、调摄等方面，从多方面进行了探讨研究，为我们留下了极宝贵的经验和理论。然而，从总体来看，缺乏新见解和新方法，所以临床进展也不显著，这就为我们开展支气管哮喘的研究，指出了明确的方向。

1．2 回顾病例，调查分析；在复习文献掌握资料的基础上，对自己经治的哮喘病例做了系统回顾，并对杂志报道的个案和总结报告进行系统分析，从中发现四个带有倾向性的问题：一是治疗思路和方药，与历代文献记载基本一致，缺乏新观点、新思路、新方药二是平喘起效慢，一般要服药2～ 3天后才可显效，与西药氨茶碱类平喘药相比大为逊色。临床医生或病人为了提高中药平喘效果，常与平喘西药配合服用，因而难以显示中药的平喘优势，三是哮喘夜间发作多，中药煎剂难以适应夜间发作即刻服药的需要，说明中药熟型改革势在必行；四足高效的平喘中成药极少， “海珠喘息定由于服用方便，起效较快，因而改为首选的平喘中成药。但长期服用易产生耐药性，且该药内含平喘西药，缺乏中医药特色，实属中西药混合制剂如何研究既符合中医药理论和中医药特色的高效，速效的平喘中成药，是中医临床科研的重要课题。

1．3整理个案，总结经验。重视个案研究，是中医科研特色之一。我在着手哮喘病临床科研全面设计之前，先进行了个案的临床观察，认真总结疗效通过个案治验的点滴体会，再经提炼、推广、验证，进而研究新治法、新方剂和新理论。加强个案的整理研究，强调首先认识个别事物，对个案的经验推广验证是扩大到认识一般的事物，进而应用认识一般事物的概念、理论去分析特殊而难治的病例以摸索新经验，这样做符合由特殊到一般，再由一般到特殊的认识过程。通过文献复习、病例回顾和个案整理，在充分占有第一手资料的基础上，寻找科研的突破点，以确定课题研究方向。从中明确了研究重点，一是研究哮喘病反复发作的夙根以及哮喘发病的内在规律；二是哮喘病急性发作的证候特点；三是研究新治法、新方药和新剂型。课题设计的指导思想是辨证施治。因为辨证论治是中医临床的核心，是体现中医特色的重要方面。我们的科研工作从个案观察做起，其原因就在于个案研究有利于总结辩证论治的宝贵经验。目前中医临床常用的研究方法有两种，一是按照西医病名诊断，套用中医理论进行分型用药，或者根据西医诊断的病名，以西医临床用药思路，应用一方一药治疗；二是按照中医理法方药进行辨证施治。前者是辨病用药，导致废医存药的歧途，不符合辨正施治的原则；后者是辫证用药，符合辨证论治原则有利于提高中医学术水平。但难于使科研成果社会化和商品化。因此，中医临床科研，尤其是以新药研究为重点的科研设计，既要以中医药理论为指导，以辨证论治原则为依据，又要促使科研成果易于社会化、商品化，使其充分拄挥社会效益和经济效益。因此，我在进行哮喘课题科研设计时，注意加强辨病和辨证的研究，纵横结合探讨中西医对哮喘病在认识论和方法论上的内在联系，治疗方药上注重研究在辨证论治原则指导下，同时又具有西医辨病用药特点的平喘新方药，使中医、西医和病人都乐于接受，这样的科研成果就有很强的生命力和竞争力。

总之，中医临床科研应在继承的基础上，在辨证论治的内涵上下功夫，努力体现中医药特色。当然，继承不应是复制或“循环“，而应是螺旋式的前进，继承为起点，发扬是归宿，这就是搞好科研设计的前提。

2 勇于实践，立足创新，搞好临床观察

医学科学的实践活动，一般包括临床观察和实验室研究两个主要方面。对于中医科研来说，无沦是理沧研究还是临床研究，都必须强调临床观察的重要性。始自经典理论，终于历代医家学说，都是从临床观察中得来的，都必须通过临床实践来检验理论和经验是否正确，有无实用价值。考察千年以来中医各家学说的形成与发展史，凭临床观察这一中医所习用的手段，是可以创立新方法，发展新理论，形成新学说的。“实践出真知” ，正确的结论来源于实践。我们强调临床观察的同时，也要运用新的历史条件下，所能提供的先进手段和先进技术，把现代科学实验技术与传统的中医药理论紧密结合起来，使中医药科研朝着现代化、科学化发展。我们开展平喘新药“定喘宁“的临床和实验研究，把临床、制剂、药理、免疫、生化、病理、生产等七个方而进行了科学渗透，这不仅使新药研究出现了一个多学科，跨行业、多单位的大协作场面，而且通过多学科渗透，明显地提高了“定喘宁”课题的科研水平。因此，中医科研在强调突出中医特色，注重临床观察韵同时，还必须充分利用现代科学实验技术应用于中医，这对提高中医科研水平，推动中医事业的发展，都是有积极意义的。

科学研究是探求未知，从事科研工作则贵在创新精神。因此，应在积累、借鉴和继承前人成果和经验的前提下，敢于并善于开展新实践。通过新实践可以检验过去的理论，可以提出新概念，创立新理论。我们在哮喘课题中，以证候研究为突破口，通过对症和证候的研究．进而建立哮喘病机新概念，为开拓哮喘治疗新思路和新方药提供理论依据。具体做法是：

2．1观察分析．探索证候新规律研究哮喘证候新规律，首先应从症状学的观察做起。中医症状学的主要内容包括症状、舌象、脉象的观察、统计、分析等。它是直接为证候学服务的，是形成每一证候规律的重要基础。如哮喘急性发作，常表现为喉间哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧等共同症状。如伴有寒象，就称为寒哮，伴有热象，称为热哮这是古今文献对哮喘证候规律的基本概括，其中突出了“痰” 证。但通过对哮喘病大量病例的症状观察，发现有相当一部分病人，既不属寒，也不属热，而且还有许多症状需要加以补充。如不少哮喘病人在发作时，可见面青、唇暗、肢端青冷、舌暗、脉涩等瘀血症，说明血瘀见证为哮喘病的常见证候。因此，通过观察分析，确认痰淤见证是哮喘病的基本证候规律同时，我们还进行了哮喘病缓解后的症状观察，结果发现80％以上病例仍然有不同程度的舌暗，说明血淤不仅是发作期的见证，而且也是缓解后哮喘病理的潜在见证。因此，这一证候规律的发现，为进一步揭示哮喘病反复发作的发病机理，奠定了临床基础。

2．2审证求困，揭示哮喘病理论新概念：病理概念是指导治疗用药的理论基础。古今医家在哮喘病的治疗方药上迄今进展不大，其基本原因就是在理论上缺乏创新。通过哮喘病的症状观察和证候分析，认识到朱丹溪 “哮喘......专主于痰”的病理观是不全面的。这是因为痰饮内伏并不是孤立存在的，它与气郁、血瘀往往互为因果。宿痰伏肺，气机郁滞，升降失常，不仅会导致津液凝聚生痰，同时又因气郁痰滞，影响血液运行，出现痰淤不解的复杂局面。从痰与瘀的关系来说，痰可酿瘀，痰为瘀的基础，而瘀亦能变生痰水，形成因果循环。痰夹瘀血，结成窠臼，潜伏于肺，遂成哮证的“夙根”。如遇气候突变、饮食不当、情志失调及劳累等多种诱圉，均可导致肺气宣降失常，而引起哮喘发作。临床呈现痰呜如吼，气息喘促，甚则出现颜面、口唇、肢末青紫等痰瘀气阻的见证。若哮喘持续不解，呼吸加快，津液大量耗散，痰液变稠，又易形成 “痰栓”，从而进一步加重痰瘀气阻的病理变化，出观以肺气上逆为标，痰瘀胶结为本的证候特点。经验证明，在利气祛痰之品中，加用活血化瘀药，常可提高平喘效果。因为活血药物可助利气祛痰药达气血畅行、肺络宣通的目的。

临床实践证明，痰瘀伏肺不仅是哮喘反复发作的“夙根”，而且也是哮喘迁延不愈，继发肺气肿，甚至是肺心病的病理基础。因此，确立痰瘀伏肺为哮喘病新夙根的新病理观，对提高哮喘病的治疗效果，有着重要的临床指导意义。

2．3建立新治法，创制新方药：中医的医疗、科研工作的生命在“疗效”。中医临床课题的研究，要始终着眼于”疗效” ，只有提高了疗效，取得了成果，才能促进中医学术的发展。

根据哮喘病反复发作的“夙根” 是痰瘀伏肺”的新病理观，痰瘀是导致气道阻塞，支气管痉挛的基本病理，故提出哮喘病发作其重在治痰治瘀平喘。如何治痰治瘀？结合个人的临床经验．提出治痰治瘀要以治气为先的新治法。因为气顺痰易消，气行血亦活，从而达到痰消痰瘀消散的目的。“治气”是治疗哮喘病急性发作的新思路、新治法。如何治气?通过复习经典著作，《内经》明训 “肺苦气上逆，急食苦以泻之”的制方原则，故选择具有苦降为作用特点的药物作为择药配方的基础。我研制的“定喘宁”片，就是苦降作用的药为基础，以疏利气机为目标，这是定喘宁制方的突出特色和新思路，它与常规习用的平喘思路和平喘方药有着极明显的差别。由于在科研思路上突出了哮喘病理规律的研究，牵住了牛鼻子，因而所建立的新治法和创制的新方药，既符合以中医理论为指导，突出了中医药特色，又符合临床实际，明显地提高了平喘效果。在建立严格而扎实的科研预试的基础上，又对定喘宁进行较多方面的实验研究。实验结果也表明，定喘宁具有明显的解痉平喘(包括对气管、支气管、细支气管等大小气道平滑肌的作用)、祛痰和抗过敏作用，特别是对肺组织释放过敏性sRs—A(慢反应物质)直、间接强有力的影响，这些结论为解释临床疗效提供了可靠的实验依据。实验还表明，定喘宁能明显延长动物在缺氧情况下的存活和心电消失时间；有明显地改善微循环功能及抑制血管壁的通透性等。说明定喘宁有泻肺除壅、涤痰祛瘀、利气平喘的良好作用，实验结果与临床实际相吻合。初步实现了创制中药“氨茶碱”的预期科研目标。由此可见，中医临床科研只有坚持以中医理论为指导，以继承为起点，发扬为归宿，从临床观察入手，大胆实践，立足创新，重视现代科学技术的结合，努力实现多学科合作和渗透，这对提高中医科研水平，促进中医科研预期目标的实现，有着很重要的指导意义。

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