肺痨

肺痨咳嗽由肺阴不足所致，因此常表现为干咳，少痰，伴咽燥口干，颧红，唇赤，舌红少津，脉细数；但也有因睥虚生痰，痰湿阻肺所致，故也可出现咳嗽痰多，痰呈泡沫状，伴身重疲乏，胃纳不振，舌苔白腻等症；更有少数表现为痰热咳嗽，症见痰黄且稠，或痰中带血。咯血多由于热伤肺络，症见血色鲜红，咯血量多；也可挟有瘀血，症见小量咯血，时发时止，血色暗或带紫色血块。潮热盗汗，多数是由于阴虚内热所致，症见颧红唇赤，咽干，舌红少津；也有表现为气阴两虚者，兼见形寒乏力，易汗肢冷等症。本病初起，其病变主要在肺，但在病变逐步发展的过程中，可累及脾肾，甚则传变五脏，从而兼见五脏形证，其中尤以脾肾两脏见证最为突出。

一、病因病机

肺痨的致病因素主要有两个方面，一为感染痨虫，一为正气虚弱。痨虫和正气虚弱两种病因，可以相互为因。痨虫传染是发病不可缺少的外因，正虚是发病的基础，是痨虫入侵和引起发病的主要内因。

本病的发病部位，主要在肺。由于痨虫从口鼻吸入，直接侵蚀肺脏，可出现干咳、咯血等肺系症状。由于脏腑之间关系密切，肺病日久可以进一步影响到其他脏器，故有“其邪展转，乘于五脏”之说。其中与脾肾两脏的关系最为密切。

脾为肺之母，肺痨日久，子盗母气，则脾气亦虚，可伴见疲乏、食少、便溏等症，其甚者可致肺、脾、肾三脏同病。

肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相火灼金，上耗母气，则可见肺肾两虚，伴见骨蒸潮热、男子失精、女子月经不调等肾虚症状；若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，则见性情急躁，善怒，胁痛；肺肾阴虚，心火上炎还可伴有虚烦不寐、盗汗等症；如肺虚治节失司，血脉运行不畅，病及于心，可见喘、悸、肿、紫绀等症。

本病病理性质的重点，以阴虚火旺为主，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。肺喜润恶燥，痨虫蚀肺，肺体受损，首耗肺阴，而见阴虚肺燥之候。故朱丹溪概括痨瘵的病理为“主乎阴虚”。由于病情有轻重，病变发展阶段有不同，故病理转化演变不一。一般来说，初起病变在肺，肺体受损，肺阴亏耗，肺失滋润，故见肺阴亏损之候，继可导致阴虚火旺，如阴伤及气，甚则阴损及阳，则见气阴两虚，或阴阳两虚之候。

二、辨证论治

1. 辨证要点

辨病理属性，区别阴虚、阴虚火旺、气虚的不同，掌握肺与脾、肾的关系。临床总以肺阴亏损为多见，如进一步演变发展，则表现为阴虚火旺，或气阴耗伤，甚至阴阳两虚。

2. 辨主症

临床应根据咳嗽、咯血、潮热、盗汗四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其他兼症，辨其证候所属。

3. 治疗原则

补虚培元、抗痨杀虫为治疗肺痨的基本原则，根据体质强弱分别主次，但尤需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力。调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。治疗大法应根据“主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺者兼以降火，若合并气虚、阳虚见症者，则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。正如《医学正传·劳极》所说：“治之之法，一则杀其虫，以绝其根本，一则补虚，以复其真元。”

4. 分证论治

（１）肺阴亏虚

症状：干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带血丝或血点，色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后手足心热，皮肤干灼，口干咽燥，或有轻微盗汗，舌边舌尖红，苔薄，脉细或兼数。

治法：滋阴润肺。

方药：月华丸。本方是治疗肺痨的基本方，具有补虚抗痨、滋阴镇咳、化痰止血之功。药用北沙参、麦冬、天冬、生地、熟地滋阴润肺；百部、獭肝、川贝润肺止咳，兼能杀虫；桑叶、白菊花清肺止咳；阿胶、三七止血和营；茯苓、山药健脾补气，以资生化之源。

若咳频而痰少质黏者，可合川贝母、甜杏仁以润肺化痰止咳；痰中带血丝较多者，加白及、仙鹤草等和络止血；若低热不退者可酌配银柴胡、地骨皮、功劳叶、青蒿、胡黄连等以清热除蒸。

（２）阴虚火旺

症状：呛咳气急，痰少质黏，或吐稠黄痰，量多，时时咯血，血色鲜红，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴，心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌红而干，苔薄黄或兼见剥苔，脉细数。

治法：滋阴降火。

方药：百合固金汤。本方用百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴润肺生津，当归、芍药柔润养血，桔梗、贝母、甘草清热止咳。可另加鳖甲、知母滋阴清热；百部、白及补肺止血，抗痨杀虫；龟板、阿胶、五味子、冬虫夏草滋养肺肾之阴，培其本元。骨蒸劳热，日久不退，可选用清骨散或秦艽鳖甲散。

若火旺较甚，热势明显升高，酌加胡黄连、黄芩、黄柏等苦寒泻火坚阴。痰热蕴肺，咳嗽痰黄稠浊，酌加桑白皮、知母、金荞麦根、鱼腥草等清化痰热。咯血较著者加黑山栀、紫珠草、大黄炭、地榆炭等凉血止血；血出紫黯成块，伴胸胁掣痛者，可酌加三七、茜草炭、花蕊石、蒲黄、郁金等化瘀和络止血。盗汗甚者可选乌梅、煅牡蛎、麻黄根、浮小麦等敛营止汗。声音嘶哑或失音可加诃子、木蝴蝶、凤凰衣、胡桃肉等以润肺肾而通声音。

（３）气阴耗伤

症状：咳嗽无力，气短声低，咯痰清稀色白，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风、怕冷，自汗与盗汗并见，纳少神疲，便溏，面色■白，颧红，舌光色淡、边有齿印，苔薄，脉细弱而数。

治法：益气养阴。

方药：保真汤。药用党参、黄芪、白术、茯苓、甘草补肺益脾，培土生金；天冬、麦冬、生地、熟地、当归、白芍以育阴养荣，填补精血；地骨皮、黄柏、知母、柴胡、莲心以滋阴清热；厚朴、陈皮以理气运脾。并可加白及、百部以补肺杀虫。咳嗽痰稀，可加紫菀、款冬花、苏子温润止咳。夹有湿痰症状者，可加半夏、陈皮以燥湿化痰。咯血量多者可酌加花蕊石、蒲黄、仙鹤草、三七，配合补气药以止血摄血。如纳少腹胀、大便溏薄等脾虚症状明显者，应酌加扁豆、薏苡仁、莲子肉、山药等甘淡健脾。忌用地黄、阿胶、麦冬等滋腻碍脾之品。

（４）阴阳两虚

症状：咳逆喘息少气，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。

治法：滋阴补阳。

方药：补天大造丸。本方用党参、黄芪、白术、山药、茯苓以补肺脾之气；白芍、地黄、当归、枸杞、龟板培补阴精，以滋养阴血；鹿角胶、紫河车助真阳而填精髓；枣仁、远志敛阴止汗，宁心止悸。

若肾虚气逆喘息者，配胡桃仁、冬虫夏草、蛤蚧、五味子等摄纳肾气以定喘；阳虚血瘀水停者，可用真武汤合五苓散加泽兰、红花、北五加皮温阳化瘀行水；五更泄泻者配用煨肉豆蔻、补骨脂以补火暖土，忌投地黄、阿胶、当归等滋腻润肠之品。

三、临床用药经验

肺结核病的活动期，多属阴虚，静止期多属气虚、阳虚；结核病灶损坏肺组织，有严重肺功能障碍者，多属阴阳两虚。从整个病程而言，多以阴虚为主。在治疗大法上，我主张早期重在滋养肺阴，中晚期突出补益脾肾。临床上要本着“补虚以复其本，杀虫以绝其根”的原则，采取补虚与杀虫，局部与整体相结合的方法，以达增强机体抗病能力和抑制或杀灭结核杆菌的目的。在一般情况下，我常以下列药物组成基本方：百部30g，十大功劳叶、夏枯草、猫爪草各15g，怀山药30g，黄精、百合各15g。水煎服，每日1剂，总疗程为6个月。本方对浸润型肺结核有较好效果。如低热，加银柴胡、青蒿、白薇各15g；盗汗，加黑豆衣15g，浮小麦30g，知母10g；纳呆，加鸡内金10g，白蔻仁6g，炒麦芽15～30g；胸痛，加瓜蒌皮、郁金各15g；慢性纤维空洞型肺结核，可加生黄芪或棉花根30g，羊乳党参30g，白及30g，酥鳖甲15g，田三七6g。我体会，肺结核病用药，不宜过于甘寒，因甘寒药久服亦能腻胃。保护胃气，振奋脾胃，实属肺结核病治疗的重要环节。

咳嗽是肺结核病的主要症状，而且也是引发或加剧咯血的重要诱因。既往用常规治咳方药，有时疗效不甚理想，咳嗽不易控制，我主要从三个方面的用药来提高疗效。一是在辨证论治的基础上，酌情选用天浆壳10～15g，瓜子金15～30g，矮地茶15～30g。必要时，可配合使用炙麻黄6～10g以宣畅肺气，常可明显提高镇咳效果。二是因痰液黏稠，咯痰不利，常为咳嗽不易缓解的重要原因之一，临床应根据下列情况，选用针对性较强的利痰药。如痰少而黏，或粘连成丝者，可选用川贝母、北杏仁、瓜蒌仁等以滑痰；痰黄稠黏，咯吐不爽者，可选用海蛤壳、金荞麦根、鱼腥草等以清痰；痰浊稠厚，胸满气急者，选用葶苈子、牡荆子、枳实以涤痰。部分肺结核病咳嗽者，极易合并支气管感染，临床虽无痰热见症，也可适当配合鱼腥草、黄芩、金荞麦根之类清肺药，有助于提高疗效。三是肺结核病患者之呛咳，有时与合并慢性咽喉炎有关，此种情况易被医者所疏忽。其特点是呛咳或干咳，伴咽喉不舒、干燥、喉痒等咽喉症状，局部可见充血、滤泡增生。此时可酌情选玄参、麦冬、桔梗、藏青果、瓜子金、木蝴蝶、薄荷之类药品，有助于咳嗽症状之缓解。

祛瘀药在肺结核病治疗中用之得当，常可收到较好效果。一是祛瘀活血，主要用于对抗痨药产生耐药性的病例。这部分病例的特点是病程长，病灶多呈纤维性收缩，干酪坏死，周围淋巴血管淤塞不畅，因而结核病灶不易修复；另一方面，这部分患者常有不同程度的瘀血证候，如胸痛，面黯，肌肤甲错，舌质黯红，舌下静脉延伸扩张等。祛瘀活血药，可改善血脉运行，有利于推陈出新，促使硬结钙化或空洞闭合。常用药为桃仁、赤芍、地龙、鳖甲、郁金、丹参、土鳖虫等，并与辨证论治药结合使用。二是因瘀血留滞，而致反复咯血，可用祛瘀止血药，如田三七、蒲黄、茜草、大黄、桃仁、赤芍等。此类患者适时使用祛瘀止血药，是控制或减少反复咯血的重要一环。

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