慢性肺源性心脏病简称“肺心病”。是中老年的多发病、常见病，是临床常见的内科危重急症。本病大多数是从慢性支气管炎、阻塞性肺气肿及其他慢性胸疾病或肺血管引起的心脏病。

  肺心病常年存在，多发于冬春季节，病死率较高。

  西医将本病分为急性发作期及缓解期。急性发作的诱因是急性呼吸道感染，多因肺胸疾病引起，主要症状是呼吸衰竭，伴有右心功能不全及心律失常。本病的治疗关键是控制感染，改善心肺功能，同时须积极治疗并发症。

  根据肺心病的临床表现，属于中医学“喘证”、“肺胀”、“心悸”、“水肿”等证范畴。临床以胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，痰多，烦躁，心慌为特征，其病程缠绵，时轻时重，日久则见面色晦暗，唇甲青紫，脘腹胀闷，肢体浮肿，甚或喘脱。

  一、病因病机

  西医认为，引起肺心病的原因较复杂，其中以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最为常见，我国约占发病人数的80％～90%，其次为支气管哮喘、支气管扩张、肺结核等病。

  由此可见，肺心病的发病基础，源于肺而受累于心。痰瘀伏肺为慢性肺病证的重要病理基础。反复发作，迁延不愈，宗气虚衰日益加重，又进一步削弱了“主治节”和“助心行血”功能的协调平衡。心肺同居上焦，心主血，肺主气；心主行血，肺主呼吸。故宗气具有贯心脉而司呼吸的生理功能，是联结心之搏动和肺之呼吸两者之间的中心环节。说明心与肺之间关系密切。如心肺的平衡协调被打破，必然肺病及心，出现心肺同病。

  1.痰瘀伏肺，治节失常

  肺心病多由内伤久咳、久喘、久哮、肺痨等肺系慢性疾患反复发作，迁延不愈发展而成。痰瘀伏肺与气道阻塞，肺失肃降密切相关。痰可酿瘀，痰为瘀的基础。痰瘀阻遏气道，“治节”和“肃降”功能失常，从而使“朝百脉”和“助心行血”功能受到严重影响，出现瘀滞血脉和心血瘀阻的病理反应，是导致肺心同病的重要病理基础。

  痰瘀伏肺，气道阻塞，肺失肃降，治节失常，脉络瘀滞，故患者长期出现咳嗽、咯痰、喘息、呼吸困难、紫绀等症状。

  瘀阻血脉，痰瘀蒙窍，清阳闭阻，还可出现肺性脑病；瘀滞脉络，血不归经，又是引发应激性溃疡，出现上消化道出血的重要原因。

  这里要特别强调，痰瘀伏肺，治节失常，既可因气道壅塞，肺失肃降，也可因宗气虚衰，运化不及而形成。前者为“气滞血瘀”、“气滞津凝”；后者为“气虚血瘀”、“气虚不运”。说明肺心病痰瘀病机亦虚亦实，虚实夹杂。

  痰瘀伏肺，治节失常为肺心病重要病机。其与西医学认为，由于肺心病肺动脉血管狭窄或阻塞，使得肺内的血流受阻，肺动脉压力增高和右心室肥厚的观点相吻合。

  2.痰瘀热壅，气道郁闭

  多为痰瘀化热，或感受六淫之邪，邪从热化，此时痰瘀热相兼为患，致使肺气更加抑遏，气道阻塞更为严重，肺主治节和肃降功能进一步受损。呼吸功能由代偿发展成失代偿，出现缺氧或二氧化碳潴留，易导致呼吸衰竭。肺气壅塞是其发病关键，热壅、痰阻、瘀滞为其重要病理基础。呼吸衰竭实际上是因肺实不通，而致气道阻塞，通气严重受阻，肺气失于肃降。肺气以通降为顺，肺气失于通降，治节乏力，势必影响助心行血，加重心脉瘀滞，进而引发心力衰竭，主要为右心衰竭。

  痰、瘀壅塞气机，血脉瘀滞，脑络失宣，易引发肺性脑病。另一方面，热入营血，血热搏结，或气壅痰凝，或气虚血滞，均可形成血瘀，瘀血随经上攻于肺，可进一步加重呼吸困难和紫绀。

  肺与大肠相表里，肺气壅塞可致腑气不通，腑热熏蒸于肺，又可转化成腑结肺痹。此时如治疗得当，正能胜邪，可截断病势发展。

  热为阳邪，最易耗气伤阴，轻则气阴两伤，重则气阴两竭，甚至因邪盛正衰，而成内闭外脱之危候。

  3.气化不力，水饮留滞

  水肿为肺心病常见主症。水溢肌肤可引发全身浮肿，或双下肢水肿；水凌心肺可加重喘满心悸气急症状；水滞脑络可并发脑水肿。因此西医对肺心病心衰者，重视使用利尿剂。通过利尿有助于减轻水肿，对改善肺心病心衰病情有重要作用。

  肺心病出现水饮留滞，为阳虚不运，气化不力所致。 《 内经 》云：“膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”

  中医学认为，水液的正常运行，依赖气的推动。肺心病水肿的发生，是全身气化功能障碍的表现。与肺、脾、肾尤其是肾关系密切。阳气虚衰，气化不及，水液潴留，是引发水肿的重要病理基础。诚如《 景岳全书·肿胀 》指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”此外，肺心病瘀滞脉络为重要病理障碍。瘀血阻滞、三焦水道不利，往往可使水肿反复难愈。所谓“血不利则为水”。因此，瘀滞水停也是肺心病心衰发生水肿的重要原因。

  4.宗气虚衰，卫阳不固

  肺心病急性发作的诱因是急性呼吸道感染。西医认为，肺心病的治疗关键是控制感染。由于肺心病患者整体虚衰，抗邪能力弱，免疫调节能力低下，故易出现反复感染而诱发急性加重。如何看待肺心病患者易于反复感染，从中医学角度来说，显然与“邪之所凑，其气必虚”的内因密切相关。正气不足是发病的内在原因。其中卫气，也称卫阳，是机体抵御病邪的第一道防线。卫气为宗气之一部分。当宗气虚衰，卫气不足时，人体肌表便失于固护，防御功能低下，则易被外邪侵袭而发病。肺心病急性呼吸道感染，初始多为感受风寒病邪，通常以病毒感染为主。风寒未能及时疏散，并与痰瘀结合，又易郁而化热，即西医所称混合感染。前者多表现为风寒犯肺或外寒内饮；后者多表现为邪热郁肺或痰热壅肺。慢阻肺、肺心病患者反复感染，且往往无发热，白细胞不高等中毒症状。仅感气急加重，胃纳减退。如不及时处理，轻度感染，也可导致失代偿性呼吸衰竭发生。

  因此，宗气虚衰，卫阳不固，抗御病邪能力低下，是导致反复感邪而引发肺心病急性加重的重要诱因。

  宗气属阳气范畴。肺心病的宗气虚衰，可视为阳气虚衰。随着病情的发展和加重，由宗气虚衰逐步出现全身阳气的虚衰，或称为真元虚衰。此时患者体力下降突出，免疫调节能力低下，脏器功能衰竭明显，感染也愈频繁。随着病情的进展，最终可导致呼吸衰竭、心力衰竭和并发症的发生。

  临床经验揭示，痰瘀伏肺，宗气虚衰为肺心病的关键病机，它贯穿肺心病的各个阶段。

  上盛下虚，本虚标实为肺心病的证候特征。补虚泻实为肺心病的全程治则。

  二、辨证论治

  肺心病的形成过程比较漫长，所以它的临床表现和体征也是缓慢地逐渐出现。首先患者多半有慢性阻塞性肺疾病等原发病的症状，如长期咳嗽，咳痰，喘息，气短，动则加剧，并逐渐出现心慌、呼吸困难、体力下降、紫绀等缺氧现象。随着病程的进展，最终可导致呼吸衰竭和心力衰竭。其表现为明显呼吸困难，心率增快，颈静脉怒张，肝肿大，双下肢水肿，静脉压明显升高等。同时可有肺性脑病、心律失常、上消化道出血等并发症。

  基于上述肺心病的临床表现，从辨证与辨病相结合出发，以中医药理论为指导，尽量体现辨证论治的基本原则，结合个人见解，提出如下辨证施治的初步方案。

 （１）心肺瘀阻证：多见于肺心功能代偿期。此期以慢阻肺的表现为主。

  证候：咳嗽，咯痰，胸部憋闷，动则心悸、气喘，倦怠乏力，紫绀，面色暗滞，口唇暗。舌质暗红，舌苔腻白或黄白相兼，脉象虚弦滑。

  病机：宗气虚衰，痰瘀伏肺，心血瘀阻。

  治法：补宗气，涤痰浊，行血瘀。

  方药：补元汤（经验方）、千缗汤、桂枝茯苓丸加减。

  生黄芪30g，西党参30g，漂白术15g，当归10g，升麻10g，北柴胡10g，炙甘草10g，山萸肉15g，锁阳15g，小牙皂6g，法半夏15g，桂枝10g，桃仁10g，赤芍15g，陈皮10g，白茯苓15g

  方中以补元汤补宗气以益气行血，改善心肺功能；千缗汤涤痰浊除肺壅，以疏利气道，降低气道阻力，有助于喘满和缺氧症状的改善；桂枝茯苓丸温通血脉，活血行瘀，以减轻肺血管阻力，降低肺动脉高压，使“肺主治节”和“心主血脉”的功能得到有效保护。

  全方用药以“温补”、“温通”和“温化”为主，这是基于阳气虚衰和痰瘀为阴邪的病机而立方择药的。“血得温则行”，“气赖阳始运”，“痰为阴邪非温不化”等中医药理论在方药组合中得到较好体现。补虚泻实治则贯穿全过程。

  至于随证加减用药方面，只能从实际出发作具体运用，这里不作过多干预，避免影响主动思维的发挥。

 （２）痰瘀热壅证：多见于急性加重期，临床表现以呼吸衰竭为主。

  证候：咳嗽加重，痰稠厚难出，痰色黄，或黄白相兼，喘促息粗，腹满便结；面色青紫；烦躁失眠，甚则昼睡夜醒，短暂性神志恍惚，躁动不安。严重时可出现嗜睡、抽搐、昏迷等症。舌质红暗或绛，舌苔黄厚腻，脉象虚弦滑数。

  病机：痰瘀热壅，气道郁闭，腑气不通。

  治法：泄热除壅，涤痰行瘀，通利腑气。

  方药：礞石滚痰丸、千缗汤、涤痰汤加减。

  白毛夏枯草15～30g，黄芩10g，金荞麦根20～30g，生大黄10g，礞石20g，小牙皂6g，法半夏10g，葶苈子20～30g，胆南星6～10g，竹沥20ml（分冲），石菖蒲10～15g，桃仁10g，郁金10～15g，全瓜蒌20g，枳实15g。

  方中用白毛夏枯草、黄芩、金荞麦根清肺泄热，控制感染；礞石、小牙皂、法半夏、葶苈子、全瓜蒌涤痰除壅，减轻气道阻塞；胆南星、石菖蒲、竹沥豁痰开窍醒神，有助于精神症状的改善和稠黏痰的排出；桃仁、郁金活血行瘀，其与涤痰除壅药相伍，可有效地改善缺氧状态和心肺循环；大黄、枳实、瓜蒌通利腑气，泻下通便，有利于肺气肃降，减轻气道壅塞，改善通气功能。临床经验证明，慢性肺心病患者绝大多数会出现便秘，而便秘往往直接使病情加重，影响预后。因此，对便秘患者及时通利腑气，泻下通便，对控制感染，稳定病情，甚至对呼吸衰竭和肺性脑病的改善，均具有不可忽视的协同疗效。“肺与大肠相表里”理论和《 伤寒论 》承气汤的配方原则，对肺系病证和肺心病及其合并症的治疗，有着重要的指导作用。

  气阴两虚兼证多在本证阶段出现。临床可配合生脉散或麦门冬汤以益气阴。肺性脑病多见于肺心病急性加重期痰瘀热壅阶段。痰迷神窍为其中心证候。此证是因各种慢性肺胸疾病伴发呼吸功能衰竭，导致低氧血症和高碳酸血症而出现的各种神经精神症状的一种临床综合征。临床特征为原有的呼吸衰竭症状加重并出现神志精神症状，属中医“痰迷心窍”、“错谵”、“神昏”范畴。

  肺性脑病病机仍属“本虚标实”，正气衰虚为本，痰、瘀、热为标，涉及多个脏腑之气血阴阳紊乱。根据“急则治其标”的原则，涤痰、行瘀、泄热、开闭为其基本治法。基本方药可参见痰瘀热壅证的治疗方药。还可配合安宫牛黄丸、至宝丹以醒脑开窍。中医药参与肺性脑病的抢救治疗，应把握和抓住肺性脑病的初始阶段，早介入、防内陷、重开闭是中医药取得疗效的关键环节。

 （３）阳虚水泛证：多见于右心衰竭，以体循环淤血为主。

  证候：面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀，怯寒肢冷，面唇青紫，舌胖质黯，舌苔白滑，脉沉虚数或结代。

  病机：阳气虚衰，气化不力，水溢肌肤，上凌心肺。

  治法：温阳化饮，利水消肿。

  方药：真武汤、苓桂术甘汤、五苓散加减。

  熟附子10～15g（先煎），桂枝10g，生黄芪30g，茯苓30g，白术15g，泽泻30g，生姜10g，白芍10g，红花10g，赤芍15g，益母草30g，椒目10g，葶苈子30g，大腹皮15g，广陈皮15g。

  方中用附子、桂枝温肾通阳，以助气化；黄芪、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜健脾利水；红花、赤芍、益母草行瘀利水；椒目、葶苈子、陈皮、大腹皮行气逐水。右心衰竭以体循环淤血为主，与人体阳气虚衰和气道壅塞密切相关，阳虚血瘀和气壅血滞同时存在，即所谓脏器瘀血与缺氧。亦虚亦实是其临床特征。阳不化气和血瘀水停是其病理基础。“补虚泻实”仍然是右心衰竭必须遵循的基本治则。

  临床经验提示，肺心病心衰出现水肿，单纯采取“利水消肿”法效果不佳，必须针对其阳虚失运，气化不力和肺气壅塞，治节失常，导致水液停蓄的病机进行辨证用药。其中附子、桂枝、黄芪、葶苈子为关键用药。熟附子温振心肾阳气。凡气阳衰弱，水湿潴留者，用本品有助阳化气，温阳利水，强心利尿之功。由于附子中含有乌头碱等多种生物碱，如果炮制不规范，易出现乌头碱中毒而引发心律失常。乌头碱等生物碱不耐热，经高温煎煮30分钟以上，可直接破坏其生物毒性，使用更加安全，其强心作用不受影响。桂枝善于温通心阳，对于心阳不振，心脉痹阻之阳虚心悸和气化失常之小便不利均有良效。桂枝辛甘化阳，但不能补阳，只有通阳之功，并无补阳之能。所谓通阳系指针对阳气因寒邪、痰浊、瘀血等困阻而不得畅通、舒展的病证采取的一种治法。桂枝辛能通、温能散，故可使寒邪解、痰浊消、瘀血散而阳气通矣。故桂枝常与助阳之附子，行瘀之桃仁，利水之泽泻相配，起到温阳、行瘀、利水之功。黄芪甘温，善于补益脾肺之气阳，故临床多用于阳虚气弱者。肺心病多为气阳虚衰，心力不继，气虚不运，易致水液停聚，而产生小便不利，肌肤浮肿。黄芪有补益宗气，利水消肿作用，临床可用于治疗各种原因所致的水肿。葶苈子苦辛大寒，有良好的泻肺除壅、下气行水作用。肺心病心衰常在呼吸衰竭的基础上诱发。气道壅塞，治节失常为呼吸衰竭、心力衰竭的重要病机。“因实致衰”和“因衰致实”为其共同的病理基础，故肺心病呼吸衰竭和心力衰竭的治疗要实施全程的“补虚泻实”治则。因此笔者提出“肺心病重在治肺”的战略观点。葶苈子善祛上焦实邪，凡痰瘀闭阻心肺，气血为之壅滞者皆可用之。它对气道壅塞，治节失常，以及气壅血滞，瘀滞水停所致的水肿，利水消肿效果显著。笔者认为，葶苈子之强心作用是通过“治肺”来实现的。根据笔者经验，葶苈子临床用量以每次20～30g为宜，且应纱布包煎。药理研究表明，本品有强心苷样作用，能增强心肌收缩力，减慢心率，降低传导速度。

  葶苈子始载于《 神农本草经 》，至宋代《 本草衍义 》始分甜葶苈子和苦葶苈子两种。目前认为，前者为播娘蒿种子，后者为独行菜种子。

  肺心病心衰纠正后，应按慢性阻塞性肺疾病稳定期治疗思路，加强补益气阳，涤痰行瘀，标本结合，以图缓治，从而增强患者抵御病邪能力，减少反复感染，改善心肺功能，阻断病势发展。