慢性干咳也可称为慢性咳嗽。临床通常将以咳嗽为惟一症状或主要症状，时间超过8周，胸部X线检查正常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。慢性咳嗽涉及多种原因，如《 素问·咳论 》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”咳嗽虽然是肺系的病变，但其他脏腑的功能失调，也有可能影响到肺，引起肺气宣降不利，肺气上逆而作咳，故有“肝咳”、“胃咳”等十咳说。这种患者大多数均表现为干咳无痰或痰少不易咯出而作干咳状，多数医家都把这种咳嗽归属于“燥咳”范畴，认为是燥胜阴虚，肺失滋养所致，常投以清燥润肺或滋阴润燥之品，然多数疗效不佳。

 我的几位研究生都跟随我作这个课题，也发表过一些论文，但这种咳嗽病因复杂，治疗有一定难度，现将我的阶段性体会介绍如下。

 一、病因病机

 慢性咳嗽涉及多个系统，不仅与呼吸系统（肺系）有关，还与鼻、咽喉（为肺之门户）、消化系统（脾胃、肝）有关。西医认为，慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴漏综合征、咳嗽变异型哮喘和胃食管反流。这三种病因大约占病因总数的67%～94%。个别嗜酸性细胞支气管炎也是慢性咳嗽的重要原因。

 笔者认为，此种干咳的发生与“肺系”、“胃系”和“肝”三者的气机失调有关，病位在“肺系”和（或）“胃系”，可因外感六淫之邪，或闻异味，情志不遂等因素而诱发。内外合邪，互为因果，造成咳嗽慢性迁延，反复发作。

 （一） “肺系”的概念及其相互关系

 肺上接气道直通于鼻，构成肺系，喉下接气道，与肺相通，为肺之所属。《 疮疡经验全书·卷一 》说：“喉应天气乃肺之系也。”故从广义上说，喉亦属肺系范畴，肺又开窍于鼻，鼻为肺之门户，故肺、气道、喉、鼻构成“肺系”。四者密切协调，共同维持人体呼吸气息出入的正常生理活动。临床所见肺累及（咽）喉和咽喉累及于肺者亦不少见。如风寒犯肺，肺气失宣，郁遏于喉，而致咽痒咳嗽；或肺受邪侵而失清肃之性，又能影响喉咙的发音功能而出现声嘶、语言重浊等症状。反之，肺主气司呼吸之功，又取决于喉之气关，鼻之气门的通畅与否。通畅则和，失畅则影响肺之宣降，而出现咳嗽等症状。现代研究认为，鼻后滴漏综合征与慢性咳嗽密切相关。所谓鼻后滴漏综合征是指鼻咽部疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管所导致的咳嗽。

 （二） “胃系”的概念及其相互关系

“胃系”一词在《  内经  》中并无记载，而是后世医家提出的。张景岳说：“咽为胃系，所以受水谷，故下通于地。”《 重楼玉钥 》云：“咽者，嚥也，主通利水谷，为胃之系，乃胃气之通道也。”从上述文献分析可知，古人所称“咽”是指现代解剖学中的食管和咽（喉）部，故“胃系”即指食管与咽（喉）及与之相连的胃腑。《  张氏医通  》云：“……咽系柔空，下接胃本，为饮食之路，主纳而不出。”说明胃主受纳，必赖咽关之通畅。同样，胃病累及咽喉者尤多，如肝胃不和，胃失和降，常致咽喉部不适，或似觉异物梗塞，现代称为“癔球症”，可能与胃酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关，反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎。有资料显示，食道、胃等处也有咳嗽感受器，其中以喉部和气管的咳嗽感受器最敏感。胃食管反流性咳嗽是由于胃酸和其他胃内食物反流进入食管导致以咳嗽为主要表现的一种胃食管反流性疾病。

 （三） “肺系”、“胃系”、“肝”三者相互关系

 1.解剖位置及经络走向

 手太阴肺经起于中焦，下络大肠，环循胃口，上膈属肺。“中焦亦并于胃中”（《 灵枢·营卫生会 》）。足阳明胃经起于鼻，交额中……循喉咙……入缺盆，下膈属胃，“喉咙者，气之所以上下者”（《 灵枢·忧恚无言 》）。“肺气通于鼻”（《 灵枢·脉度 》）。肺与胃一膜相隔，且与胃相连之食道也居胸中与肺系相邻。另外，咽通地气，而“咽与喉，会厌与舌，此四者同在一门”（《 儒门事亲 》）。所以“肺系”与“胃系”经络相连，息息相通，成为两者生理病理相互影响之物质基础。而足厥阴肝经起于足大趾爪甲后丛毛处，……挟胃两旁，属肝，络胆……沿喉咙的后边，向上进入鼻咽部……其分支从肝分出，穿过膈肌，向上注入肺，交于手太阴肺经，可见肝经与“肺系”、“胃系”亦关系密切。

 2.生理病理互相影响

 人体各脏腑功能活动靠“气”来表达。气的运动，有升降出入四种形式。《 素问·六微旨大论 》云：“升降出入，无器不有。”肺气以肃降为顺，胃气以下降为和，“降”为肺气、胃气的共同特性。胃肺毗邻，出入殊途却共呼吸门，任何邪气引起胃失和降者，都可影响肺的肃降功能，导致肺气上逆而咳，故《 素问·咳论 》总结咳嗽病机时有“聚于胃，关于肺”之说。临床观察发现，泛酸呃逆等有胃气上逆表现的患者可伴咳嗽等肺部症状。现代研究证实，胃食管反流是慢性咳嗽的主要病因之一。同时临床还发现，许多食管反流患者无消化道症状，而咳嗽可以是胃食管反流的唯一临床表现，且此种咳嗽以干咳为主。肝与肺在生理方面的主要联系，表现在调畅气机方面。肺气主降，肝气主升，全身气血之升降，亦随之而协调。若肝失疏泄，肝升太过，肺降不及，肺气上逆则呛咳无痰。尤在泾《 静香楼医案 》云：“干咳少痰，是肝气冲肺，非肺本病，仍宜治肝，兼滋肺气也。”即指肝气升发太过，气有余便是火，气火上冲于肺，所谓“木火刑金”，肺失宣降，故干咳少痰。情志不畅，气机怫郁，化火化风，循经上扰于咽喉，可现咽喉作梗，或咽喉发痒，影响肺气宣发而致咳嗽频作。

 由此可见，无论是外感还是内伤，影响肺气宣肃、胃气通降、肝气疏泄，都能导致气机失调，而引发咳嗽气逆之症。临床经验证明，慢性干咳的发生可同时涉及到肝、胃、肺多个脏腑。气机逆乱是其中心环节。

 二、辨证施治

 由于慢性干咳的病因复杂，临床表现多样，治疗经验也不很成熟，已引起医学界的广泛关注。笔者从辨病与辨证相结合的方法出发，通过多年的探索和研究，现将慢性干咳的辨证施治初步方案整理如下：

 （一） 痰滞咽喉证

 是指鼻咽部疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管所导致的咳嗽。多种疾病都可引起，如过敏性鼻炎、鼻窦炎、非过敏性鼻炎、慢性咽喉炎等。类似西医鼻后滴漏综合征。

 证候：发作性或持续性咳嗽，咳嗽以白天为主，入睡后较少咳嗽；咽痒如蚁行，有异物痰阻之不适感。舌质偏红，舌苔薄白或微腻，脉细滑或细弦滑。

 病机：痰阻咽喉，气机逆乱，肺失宣肃。

 治法：清咽利窍，调畅气机，降气止咳。

 方药：清咽利窍汤（经验方）：荆芥10g，薄荷10g，桔梗15g，木蝴蝶10g，牛蒡子15g，苏叶15g，桃仁10g，百部15g，射干10g，辛夷花10g，苍耳子10g，生甘草10g。

 方中苏叶理气舒郁，又可治肺脾气滞，为临床疏利气机之要药。气郁可生痰，苏叶能减少支气管分泌物，故对咳嗽胸闷有较好效果。荆芥轻扬疏散，又能治血分风热，故对风邪化热郁滞于上所致的咽喉病症尤为适宜。本品性温，功擅祛风散寒，对风寒引发，或因过服寒凉药致寒凉遏伏、郁遏气机的咽痒作咳，可藉其发汗解表之功，使邪散郁开，气机调畅，而咳嗽消除。薄荷疏风散热，利咽止痒，一切风火郁热之疾，皆能治之。本品气味芳香，能理气郁，同时薄荷脑的刺激作用能导致气管产生新的分泌物而使稠厚的黏液易于排出，达到祛痰止咳作用。桔梗系开提肺气之药，可为诸药舟楫，载之上浮，同时又能宣肺祛痰而利胸膈咽喉。百部甘润不燥，守而不走，能润肺降气，化痰止咳，所含生物碱能降低呼吸中枢的兴奋性，抑制咳嗽反射而奏止咳之效，为肺家要药，无论何种因素引发之咳嗽均可应用。

 痰滞咽喉，常兼挟瘀滞征象，瘀滞咽喉不仅易生痰，而且还可出现咽喉经络气血郁滞，加重气机不利，郁久生风，而加重咽痒咳嗽，故加桃仁以活血祛瘀，改善咽喉血液循环，对咽痒咳嗽有很好的治疗作用。射干为喉痹咽痛要药，尤以降痰涎、散气滞、宽胸膈、清肺金、润肺燥、止咳平喘为其长。

 苍耳子、辛夷花辛温香散，轻浮上升，能散肺部风寒而宣通鼻窍，为治鼻渊专药。临床常用于鼻部炎症，有收敛作用，改善局部循环使鼻塞和鼻炎得到改善和消除。

 木蝴蝶又名千张纸、玉蝴蝶，苦寒无毒，具有润肺、舒肝、和胃、生肌功效。主治咳嗽，咽喉肿痛，音哑等症。与牛蒡子相配更能增强清利咽喉，止痒除嗽效果。全方合用，共奏清咽利窍，调畅气机，降气止咳功效。

  （二） 胃逆侮肺证

 指胃酸和其他胃内容物进入食管导致以咳嗽为主要表现的一种胃食管反流性疾病。

 证候：慢性干咳，夜咳为重，咳嗽与进食明显相关，如餐后咳嗽、进食咳嗽等；常伴有胃食管反流症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧伤感；或伴有咽干、音哑等。舌质红，苔白黄相兼而腻，脉象弦滑。胃液pH值检测是最敏感和特异的诊断胃食管反流的方法。

 病机：胃逆侮肺，肝胃失和，气机逆乱。

 治法：和胃降逆，清肝泄热，调畅气机。

 方药：旋覆代赭汤加减。旋覆花10g（布包），代赭石20g，法半夏10g，生姜10g，炙甘草10g，西党参15g，川黄连6g，川楝子15g，大枣6枚，枇杷叶10g，煅瓦楞15g（布包）。

 方中旋覆花、代赭石宣通壅滞，下气降逆，使胃气和降，阻断反流，使其不能上逆侮肺；半夏、生姜、枇杷叶和胃降逆，气逆平，则噫气自除；黄连、川楝子清肝泻热，以和肝胃；煅瓦楞配半夏，一化一降，降逆和胃以制酸。胃逆侮肺，肝胃失和，缘于中虚失运，升降失常，胃强脾弱，而致气机逆乱。方中党参、红枣、炙甘草甘温益气以健胃，脾气健旺，胃气冲和，肝气调达，肺气清肃，则咳嗽自平。

 （三） 寒邪客肺证

 此证类似西医咳嗽变异型哮喘。为哮喘病的一个临床亚型。

 此证多为气阳不足体质，卫外功能下降，对外界环境及气候变化适应能力较差，因而常易外感或遇过敏物质而诱发和加重。治疗要坚持标本同治和扶正固本的治则，提高机体的抗邪能力，以减少复发。

 证候：慢性咳嗽，表现为刺激性干咳，夜间或清晨咳嗽较多见。遇寒或气候突变，闻特殊刺激性异味易诱发或加重咳嗽。平素怯寒，易感冒，易自汗。舌质淡红或暗红，脉弱，如兼挟外感风寒，可显浮脉，舌苔薄白或白微腻。

 支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性。支气管舒张药物、糖皮素激素治疗后咳嗽显著缓解者为重要判断标准。

 病机：寒邪客肺，肺失宣肃，气逆作咳。

 治法：温散肺寒，宣肺止咳。

 方药：温肺煎（经验方）。生麻黄10g，细辛3g，生姜10g，紫菀10g，款冬花15g，生姜10g，矮地茶20g，天浆壳15g。水煎服，每日1剂。

 如风寒束肺证候较重者，可用小青龙汤合温肺煎加减；外有表寒，又阳虚内寒者，可用芪附汤合温肺煎加减；兼有寒郁化热者，可适当选加黄芩、白毛夏枯草、金荞麦根。

 病情基本缓解，用温阳益气护卫汤（经验方）或补中益气汤加减扶正固本，可有效改善机体免疫力，提高对外感环境的适应能力，以减少发作。

 （四） 湿热郁肺证

 此证类似西医嗜酸细胞性支气管炎。本证临床表现缺乏特征性，部分患者可表现为类似咳嗽变异型哮喘。体检无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查，痰嗜酸细胞大于或等于2.5%。口服或吸入糖皮质激素治疗有效。

 据广州呼吸疾病研究所最近完成的一项慢性咳嗽病因诊断研究显示，在我国嗜酸细胞性支气管炎是慢性咳嗽的首位原因（22%）。

 笔者观察，慢性干咳确诊为嗜酸细胞性支气管炎者，其临床表现多见湿热郁肺证候。服用宣湿透热方药可获较好疗效。

 湿热致咳《 内科学 》教材中未作表达，其实在临床上也是咳嗽证中的常见证型，可能把它包含在痰湿咳嗽中。但这种表达是不尽合理的。因为痰湿咳嗽属内伤咳嗽范畴，以咳嗽痰多，痰白而黏或清稀为主要表现。而慢性干咳中的湿热郁肺证是以慢性干咳，有少许黏痰，同时兼见湿热证候为主要表现。故痰湿咳嗽与湿热郁肺咳嗽是不同的。因此在慢性干咳门中应单列门户。

 证候：慢性干咳或晨咳，有少许黏痰，伴胸闷和气道作痒，呼吸不畅，咯出黏痰则舒；晨起口黏腻，胃纳欠佳，喜热恶冷，大便软或不爽，舌质红，舌苔黄白相兼厚腻，脉濡滑。

 病机：湿热郁肺，肺气失宣。

 治法：清化湿热，宣畅肺气。

 方药：麻黄连翘赤小豆汤加减。生麻黄10g，南杏仁10g，桑白皮10g，赤小豆15g，连翘壳15g，苍术10g，土茯苓15g，晚蚕砂30g，厚朴10g，法半夏10g，茵陈20g，枳实30g。

 麻黄连翘赤小豆汤系《 伤寒论 》为湿热黄疸偏表而设。近人又根据其组方特点，运用于外感风邪所致的风水、皮肤湿热疹、湿热壅滞的水肿等。而笔者通过实践，发现该方对湿热郁肺所致的慢性干咳也有较好疗效，通过对处方进行调整，已成为治疗慢性干咳湿热郁肺证的临床经验方。笔者认为，湿热郁肺证在南方地域发病较高，故广州呼吸疾病研究所将嗜酸细胞性支气管炎列为慢性咳嗽的首位，明显高于我国其他地域5%发病率。这显然与南方气候多霉湿有关。嗜酸性细胞的增值与霉湿环境、气候因素有一定的关系。从中医临床角度看，嗜酸性细胞增多的有关疾病，似与湿邪和湿热密切相关。湿为阴邪，其性黏滞缠绵，挟寒者为寒湿，挟热者为湿热。中医药对湿邪或湿热所致病证有独特疗效，可以说是中医的一大优势。笔者应用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗慢性干咳湿热郁肺证，是基于该方既能清利湿热，又能宣畅肺气；既可外散表邪，又能内清“瘀热”，是一个表里双解，双向调节，治疗慢性干咳湿热郁肺的良方。笔者在该方基础上，再加苍术、厚朴，以苦温燥湿；茵陈、土茯苓擅长清利湿热，使湿热毒邪由小便而解，并能健脾胃，助运化，绝湿源，为治湿热之要药；晚蚕砂味甘辛性温，有祛风湿、化湿浊的作用，王士雄谓其“既引浊下趋，又能化湿浊使之归清”。蚕砂与“主治大风在皮肤中如麻豆苦痒”（《 神农本草经 》），且对变态反应的影响甚为明显，有较强抗过敏活性的枳实相配伍，对抑制嗜酸细胞性支气管炎的变态反应，必然会起到相得益彰的效果。