慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受限为特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症有关。慢性阻塞性肺疾病（简称为慢阻肺或COPD），是一种破坏性的肺部疾病，系世界范围的多发病、常见病。据世界卫生组织估计，慢阻肺在全球疾病死亡原因当中次于心脏病、脑血管病和急性肺部感染，与艾滋病一起并列第四位。在我国，80％～85%的肺源性心脏病是由慢阻肺引起的。肺心病虽然是一种器质性心脏病，但实际上是慢性阻塞性肺部疾病的终末阶段。因此，积极防治慢阻肺，努力提高其防治水平，“减轻症状，阻止病情发展，缓解或阻止肺功能下降，改善活动能力，提高生活质量，降低病死率”是治疗慢阻肺的预期目的。

 根据慢阻肺的临床表现，相当于中医学“咳嗽”、“喘证”和“肺胀”范畴。笔者近年来对本病进行了较为深入的探讨，有了一些初步体会，临床疗效也有新的提高。

 为了交流慢阻肺的中医药治疗心得，现将笔者的点滴体会报告如下：

 一、宗气与肺及慢阻肺的关系

 宗气（也可称为大气），是积于胸中之气。张锡纯说：“胸中所积之气，名为大气”。宗气由肺吸入之清气和脾胃运化之水谷之精气相结合而成。肺和脾胃在宗气形成的过程中发挥着重要作用。其中，肺又是宗气形成和聚集的场所。所以宗气的旺衰，与肺、脾胃有关，尤与肺关系密切。宗气聚集于胸中，经肺的宣发作用，出咽喉，贯心脉；经肺的肃降作用蓄于丹田。宗气的主要功能表现在两个方面，一是行呼吸，上出咽喉（息道），以促进肺的呼吸运动，并与语言、声音的强弱有关；二是行气血，贯通心脉，将气血布散全身，以温养脏腑组织和维持其正常功能活动、寒温调节。由此可见，肺是通过生成宗气而起主一身之气的作用。肺主一身之气的功能失常，则会影响呼吸功能和宗气的生成以及全身之气升降出入运动。临床可表现为咳嗽喘促，少气不足以息，声低气怯，肢倦乏力等症状。宗气为病，虚多实少。故《 读医随笔 》说：“宗气者，动气也。”

 临床上见咳喘日久患者，易引起肺气虚弱之证。肺气虚，必宗气生成不足，宗气虚则一身之气也虚。卫气与肺气密切相关，故又称肺卫之气。卫气为具有防御功能之气，对维持人体内环境与外环境的平衡以及抵御外邪入侵，尤其对肺系疾病的防御有着重要作用。卫气的强弱与宗气的旺衰关系密切。因为卫气的生成，依赖于脾胃化生的水谷精微，上输于肺，在肺气的作用下，水谷精微中慓疾滑利的部分被敷布到经脉之外成为卫气（又称卫阳）以发挥防御、温煦和调节作用。

 慢阻肺患者普遍存在抗御外邪能力低下，免疫调节能力下降，对寒冷和气温变化极为敏感，常易感冒和继发感染，而引发病情的反复和急性加重。大量临床研究证实，慢阻肺急性加重患者约50%以上是由反复呼吸道感染所致。这显然与宗气不足，卫气不固存在着密切关系。所谓“邪之所凑，其气必虚”。这就提示我们，在慢阻肺急性加重期和稳定期都应注意提高患者全身和局部的防御功能，“扶正以祛邪”，以减少反复发作，提高防治效果。

 贯心脉而行气血，是宗气的重要功能，它与肺主气和“主治节”功能密切相关。气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。慢阻肺患者肺气虚弱，宗气生成不足，既可导致气虚血瘀，也可因气机不利，血滞为瘀。故慢阻肺患者多数见口唇、舌质和舌下静脉存在不同程度的血瘀征象。故有学者提出“肺病多瘀”和“治肺须活血”的见解，有其一定的临床和理论依据。也有人研究肺血流图与肺气虚的关系，结果表明，肺气虚病人的肺血流图的上升角小于对照组，波幅高度低于对照组，流入容积速度慢于对照组，统计学处理有显著性差异。肺血流图主要反映肺动脉容积的变化，特别是波幅的降低和流入容积速度减慢，均提示肺气虚病人肺血管弹性较差，肺动脉血流量减少或肺循环阻力增加。这可能是肺气虚病人表现咳喘无力的病理生理基础之一。从肺毛细血管有效血流量的变化，观察肺循环状态，测定结果表明，肺气虚组流速明显降低，每次心搏出量的变化，肺气虚组全部低于正常，其肺通气功能也相应下降。肺毛细血管有效血流量是反映肺循环状态的主要指标之一，和气体交换关系密切。肺气助心行血，宗气贯心脉而行气血，肺气虚损，宗气不足，必然影响到推动心血的功能。

 从上述宗气与慢阻肺的粗浅分析，可以看出，宗气对慢阻肺的直接影响。经验认为，慢阻肺的发生发展与肺脾肾的关系十分密切，本虚标实是其基本病理特征。但本虚的特征标志还需进一步探讨。目前对本虚的认识，基本上把肺脾肾虚视为本虚的基础，并没有形成规律和特征性的定位。慢阻肺是气道疾病，有关“气”和“气机”理论是中医学理论的特色和优势，应运用“气”和“气机”理论来探讨慢阻肺的发生和发展、证候规律及治则治法，并应用现代实验手段建立具有中医特色的实验动物模型，创新慢阻肺的新理念和新思路，为提高慢阻肺的防治效果开拓新的局面。

 这里附带探讨一下慢阻肺“补肾”和“纳气平喘”的问题。中医理论认为，人体的呼吸运动，虽为肺所主，但吸入之气，必须下归于肾，由肾气为之摄纳，呼吸才能通畅调匀。说明肾主纳气，对人体的呼吸运动具有重要意义。正如《 类证治裁 》指出：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”如果肾的纳气功能减退，摄纳无权，吸入之气不能归纳于肾，就会出现呼多吸少，吸气困难，动则喘甚等肾不纳气的病理变化。这就是大家所熟知的喘证中的虚喘证，这亦是慢阻肺的标志性症状。

 基于上述论点，临床上将喘证中的“动则喘甚”，认为是“肾不纳气”或“肾失摄纳”的结果。因此，在治疗方法上强调“补肾”而达到“纳气平喘”之目的。实践经验证明，这种治疗思路见效甚微。

 笔者认为，“肾主纳气”，可以理解为人体元气（又名“原气”、“真气”）的生理功能之一。元气根源于肾，由先天之精所化生，并赖后天之精以充养而成。但元气之盛衰，并非完全取决于先天禀赋，与脾胃运化水谷精气的功能密切相关。正如《 景岳全书 》指出：“人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培养之功，则补天之功，亦可居其强半，此脾胃之气所关乎人生者不小。”《 灵枢·天年 》云：人10～40岁元气充足，50～100岁，元气渐衰。根据有关资料披露，慢阻肺患病率随着年龄增长呈上升趋势，35～55岁年龄阶段上升明显，55～66岁达高峰。这个年龄段从生理规律来说，人的元气渐衰，再加上慢阻肺病理的复杂性，试图直接通过补肾来提升元气，以达到“纳气平喘”，改善肺功能和提高生活质量是非常困难的。因此，我们应该从实际出发，认真思考既往的临床思路，可否转换一下思维观念，从“补肾纳气”，置换到“补益宗气”和“益气举陷”的思路上来，以期提高“动则喘甚”的临床疗效。基于肾与元气和宗气的关系，在强调“补益宗气”和“益气举陷”的前提下，注意配合补肾药物的使用是必要的。这种认识，张锡纯先生在《 医学衷中参西录 》中的治大气下陷方——升陷汤的组方思路及其药物配伍已充分体现了上述观点。升陷汤主治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻的病证，与慢阻肺肾失摄纳的喘症极相类似，值得学习和借鉴。

 二、对慢阻肺相关问题的认识

 慢阻肺除咳、痰、喘及肺、脾、肾虚的表现外，还有一些在中医辨证中未明确涉及的问题，诸如呼吸肌疲劳，营养障碍等等，加深对这些问题的认识，将有助于丰富中医辨证内涵，拓宽慢阻肺的中医临床治疗思路。

 呼吸肌疲劳是慢阻肺患者呼吸急促、表浅和“动则喘剧”的重要原因之一。西医认为，呼吸肌是呼吸运动的动力泵。人的呼吸肌由膈肌、肋间肌和腹肌三个部分组成。另外还有，辅助呼吸肌在吸气过程中膈肌起的作用占呼吸肌的60％～80%。呼吸肌疲劳的出现可明显早于呼吸功能衰竭，或称为泵衰竭，是慢阻肺患者呼吸衰竭发生的重要因素。从某种意义上来说，呼吸肌疲劳参与了原发病的进展与恶化之关键环节。因此，针对呼吸肌疲劳的问题，如何减缓呼吸肌疲劳的进程，控制和阻断呼吸肌的萎缩，对慢阻肺的治疗具有重要临床意义。呼吸肌疲劳的产生，通常是多种因素相互作用的结果。在慢阻肺中，同时存在肌肉萎缩，能量供应不足，负荷过重和相对性中枢驱动不足等因素。疲劳是一种持续过程。笔者认为，从中医角度分析，呼吸肌疲劳与肺脾气虚关系密切，是宗气虚衰的结果。根据“脾主肌肉”和“肺主治节”的理论，在治疗过程中及早介入，见肺之病当先实脾，通过“补土生金”和“补益宗气”，延缓和控制呼吸肌疲劳的发生和发展。我建议今后在慢阻肺辨证施治的内容中，增加“呼吸肌疲劳”的内容，将它纳入症的系统。

 营养障碍，也是慢阻肺的一个棘手问题。据资料介绍，约23％～60%（平均40%）的慢阻肺患者体重低于标准体重的10%，并伴有营养障碍的各种指标，如体态、生物化学以及免疫学的改变。临床资料证明，慢阻肺患者体质差，常伴有食欲不振、营养不良、能量代谢低下，随病情发展，一旦出现呼吸衰竭，尤其需用人工通气者，则营养不良进一步加重。营养不良可降低肺通气功能及机体免疫功能，使患者易于发生二重感染及全身衰竭，成为呼吸衰竭死亡的重要原因。正确估价呼吸衰竭患者的营养状态，并给予恰当的营养支持，已成为提高此类病人存活率和生活质量的重要课题。

 从中医角度分析，西医讲的营养障碍，不能单纯理解为脾胃虚弱，而是已经涉及元气和宗气的虚衰，甚至呈现脾胃衰败的局面。脾胃为后天之本，“安谷则昌”，“绝谷则亡”，“有一分胃气，就有一分生机”，人“以胃气为本”，这已是从理论到实践，都已证实的客观规律。慢阻肺的营养障碍已直接关系到病者的预后和生存。相当一部分慢阻肺患者出现反复感染，甚至对抗生素出现抵抗，副反应增多，造成医生面对感染无法控制陷入被动的局面。这种情况的出现，虽然原因很多，但与患者的营养障碍，脾胃气衰，宗气不足，气血阴阳的逆乱有关，呈现正不胜邪的严峻局面。李东垣指出：“脾胃不足之源乃阳气不足，阴气有余。当从元气不足……随证用药治之。”意思是说，脾胃不足的根源，是阳气不足，阴火有余，治疗方法，应该以培补脾胃中气为主。因此，在治疗慢阻肺过程中，要时时注意保护脾胃生机，大忌用苦寒药损伤脾胃的元气，或因攻邪而克伐脾胃之气。所谓“脾胃一虚，肺气先绝生化之源”。我认为，要将补脾胃、护胃气贯穿治疗全过程，以发挥中医药治疗慢阻肺患者营养障碍的优势，为提高患者生存质量和控制病情发展提供有效支持。

 三、补虚泻实为治疗慢阻肺的全程治则

 从临床角度来看，绝大多数慢阻肺患者呈现两类证候，即虚证与实证。本虚标实，虚实挟杂是慢阻肺证候的基本特点。无论在急性加重期或症状稳定期，虚中挟实，或实中挟虚的证候表现全程都可兼见，有时实证为主要矛盾，但虚证又常左右实证的治疗效果；当虚证为主要矛盾时，如处理不当，或疏忽对实证的兼顾，又常是引发病情反复的重要诱因。因此在治疗慢阻肺过程中，应该重视虚实夹杂的问题，将补虚泻实的治则贯穿慢阻肺治疗的全过程。这对提高临床疗效，有效地稳定和控制病情，甚至对支持抗生素的抗感染效应，减少有效疗程和剂量，降低副反应等，都将发挥重要作用。补虚泻实治则，实际体现了“以人为本”和“治人与治病”相结合的科学原则，是中医基础理论与临床实际紧密结合的应用过程，是中医特色和优势的实际体现。我认为，如何看待慢阻肺的虚实及其具体定位，是一个既很具体又非常重要的问题。鉴于慢阻肺病机的复杂性，虚实症状的相互兼挟，其病位虽在肺，但涉及脾肾心肝的阴阳气血。从慢阻肺“虚”的规律来看，很难定位在某一脏，或某个方面。我认为，正气虚衰是慢阻肺本虚的综合反映。中医所讲的正气，实际包括了人的元气、宗气和卫气等。气有阴阳之分，从慢阻肺的发生发展及其病机特点来看，气阳虚是其本虚的关键。气阳虚实际涵盖了元气、宗气和卫气之虚，比肺虚、脾虚、肾虚，或称肺脾肾虚有更宽和更广的包容性，有利于提高补虚的实效性和灵活性。

 （一） 气阳虚为慢阻肺本虚

 根据全国防治慢性支气管炎的基础研究披露，认为慢性支气管类的病理基础主要为阳虚。阳虚的实质可归纳为三个方面的内容。①垂体-肾上腺皮质功能的低下。不少单位通过ACTH试验及17-羟类固醇含量测定，发现慢性支气管炎患者之垂体-肾上腺皮质功能均有不同程度的衰退现象，尤其是肾阳虚病人最为明显。②机体免疫功能的下降。③植物神经功能紊乱。阳虚患者均显示了副交感神经功能偏亢。有的单位还对各种型别的慢性支气管炎患者进行了植物神经介质测定，如乙酰胆碱测定，发现脾阳虚的病人胆碱能神经功能偏亢。动物实验证明，胆碱能神经功能偏亢，不仅使支气管腺体分泌增多，而且易导致消化功能紊乱。

 慢阻肺多见于气虚体衰者，这部分病人常显现整体生理功能减退，气阳亏虚证候突出，如形寒肢冷，自汗畏风，不耐风寒，易伤风感冒，鼻流清涕；神疲懒言，语声低弱，咳痰无力，气短喘促，或气短不足以息；小便清长，或尿后余沥，或咳则尿出，性功能明显低弱，或阳痿等。

 从临床现象分析，慢阻肺的气阳虚衰程度，是随着病程的迁延、病情的加重而循序渐进的。因为慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。这就决定了慢阻肺患者久病体衰，病程迁延，反复发作，元气耗伤是必然的结果。人以阳气为本，阳衰必致阴盛，形成恶性循环。这就是由肺及心和呼衰、心衰的最后终结。另一方面，临床也发现，慢阻肺患者对益气温阳方药有较强的适应性和耐受力，即使有化热或伤阴的患者，在正确处理正虚邪实和阴阳寒热的前提下，根据“阴阳互根”的理论，在处方中继续保持益气温阳的适当力度，对稳定病情，改善症状，调节机体免疫力，控制病势的发展等，都有十分重要的作用。

 由此可见，确定慢阻肺气阳虚为其本虚的观点是符合临床实际的。因此，补益气阳，或益气温阳是慢阻肺补虚的基本治法。至于由阳及阴，或阴阳两虚，那是一个权变和分寸问题，不影响基本法则的确定。

 （二） 痰瘀伏肺为慢阻肺标实

 从临床角度分析，大多数慢阻肺患者痰的症状突出，可有如下不同表现，如痰多稀白、泡沫痰、黄黏痰、痰黏稠不爽、痰多黏腻色白、痰稠厚成块、喉中痰鸣，舌苔厚腻，脉弦滑，右寸（肺）脉滑和右关（脾）脉弦滑突出，正好说明“脾为生痰之源”、“肺为贮痰之器”理论的正确性。痰是引发咳嗽、喘憋（息）的主要原因。尤其在慢阻肺合并感染的急性加重期，由于气道黏液分泌亢进，痰量明显增多，且多数患者排痰不畅，出现痰郁化热，热伤气阴（津）的证候，致使痰液更加稠厚胶黏，甚至形成黏液栓子（痰栓），进一步加重气道的阻塞，致使“咳逆上气”的症状难以缓解，且有可能出现痰壅气闭的危险。

 另一方面，痰可酿瘀，痰为瘀的基础。这与气道阻塞，肺失肃降密切相关。因为肺主气而朝百脉，有敷布津液，通调水道，助心行血的功能。慢阻肺反复发作，肺气痹阻加剧，宣降和主治节的功能进一步削弱，直接影响肺的布津行血，以致津停成痰，血滞为瘀，造成痰瘀相互为患。痰挟瘀血，结成窠臼，伏藏于肺，致使气道阻塞，肃降功能严重失常，气机逆乱症状难以缓解。临床所见，慢阻肺患者不仅痰的症状突出，且瘀血见症亦很明显。如面色晦滞，唇、舌暗或紫暗，舌下青筋显露，指甲暗红等瘀血征象。由于慢阻肺患者长期过度使用辅助呼吸肌，导致颈、肩、上背部肌肉长期僵硬、酸痛、胀满等症，也应视为瘀滞肌筋的表现，属于瘀症范畴。又如慢阻肺伴随胃肠道功能紊乱，所引起的脘腹饱胀，是因膈肌下降使胃容量减少、微循环障碍，导致缺氧及高碳酸血症等，造成胃肠瘀血。

 在慢阻肺治疗过程中，常根据气虚血瘀和气壅血滞的理论，在处方中酌加活血化瘀宣络药，可明显提高综合疗效，并有利于缺氧发绀症状的改善。

 从西医角度看肺与血瘀的关系，肺脏是唯一接受心脏排血的器官，也是唯一含体循环和肺循环的器官，肺脏毛细血管床的表面积达70m2，为体表面积的40多倍，占人体毛细血管床的60%以上。如果因气道阻塞，而导致“治节”失常，肺血管堵塞15%~20%，即可出现低氧血症，发生率为88%。慢性阻塞性肺疾病病情较重者，可出现程度不同的缺氧状态，加上酸中毒和感染，使血流呈“黏”、“稠”、“聚”的高凝状态。有人曾对一组慢阻肺患者于活血化瘀前后做多部位微循环观察，并与正常对照组比较，结果发现，观察组患者整个病变过程均存在不同程度的微循环障碍，并随病情加重而递增，经活血化瘀等治疗后，随着临床病情的好转，微循环障碍各项指标也得到改善。由此可见，慢阻肺的血瘀现象是客观存在的事实。

 临床经验也证实，痰瘀标实证不仅在慢阻肺的急性加重期，即使在病情稳定期，都存在痰瘀现象。由此可见，痰瘀伏肺是形成气道阻塞的病理基础，为慢阻肺的标实证。因此，建立痰瘀为标实的概念，并积极探索治痰治瘀的新思路和新经验，对提高慢阻肺的防治效果有着重要意义。

 四、辨证施治及用药经验

 慢阻肺与中医“肺胀”证治既有联系，又有区别。“肺胀”包含了西医慢阻肺、肺心病、肺性脑病等方面诊治内容。但慢阻肺是仅以慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿为基础内容的一组疾患。因此“肺胀”的诊治思路和方法，不完全适合于慢阻肺的临床应用。临床应根据慢阻肺的临床特点，重新设计其辨证施治方案。

 笔者在《中医药治疗慢性阻塞性肺疾病的几点思考》一文中提出，本虚标实、虚实夹杂是慢阻肺证候的基本特点。急性加重期或症状稳定期，虚中挟实，或实中挟虚的证候表现全程都可兼见。

（一） 急性加重期

 西医认为，引起急性加重最常见原因是气管－支气管感染，主要是病毒、细菌感染。急性加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变以及发热等。此外，亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁等症状。痰量增加及出现脓性常提示细菌感染。

 从中医辨证角度看慢阻肺急性加重期的证候表现，多为外感风寒引动痰瘀宿根，呈现外寒内饮为主的证候，如咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，或恶风寒，发热，口干不欲饮，周身酸楚，面色青黯，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧或浮弦滑。此时主要表现为病毒感染。

 痰热郁肺亦为急性加重期证候表现，多因外寒内饮未能及时解除，致邪郁化热。如咳逆喘息气粗，胸满烦躁，目睛胀突，痰黄或白，黏稠难咯，或发热微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮，舌质红暗，苔黄或白黄相兼厚腻，脉象弦滑数，或兼浮象。此时主要表现为细菌感染，或病毒、细菌感染。

 患者在急性加重期阶段，主要矛盾是邪实，标证突出，但始终伴随虚象，如神疲体倦，气短汗出，怯寒肢冷，食欲不振，加重期间极易反复感冒，虚弱脉与邪实脉并存等。

 急性加重期，应根据“急则治其标”和“祛邪以安正”的治则，辨证论治，合理择方选药，尽快地控制病情，以最短时间促使患者进入稳定期。笔者认为，此时用药要更加严格辨证，不宜单纯套用西医抗感染而大肆应用苦寒清热、清化痰热方药，以免“闭门留寇”和气阳受伤，病情加重，变证丛生。临床经验证明，急性加重期如能正确运用辨证论治方药，或根据病情合理应用中西医结合的方法，大多治疗效果显著，且可避免一些并发症的发生，从而为患者进入稳定期的治疗赢得主动权。

（二） 稳定期

 此阶段患者咳嗽、咯痰、气短等症状稳定或症状轻微。西医稳定期治疗目的为：减轻症状，阻止病情发展，缓解或阻止肺功能下降；改善活动能力，提高生活质量；降低病死率。

 从中医辨证角度看，慢阻肺稳定期的证候表现，多呈现气阳虚弱和痰瘀伏肺为主的证候。

（１）气阳虚弱：多表现为气短不足以息，动则加剧，怯寒肢冷，不耐风寒，形体瘦薄，饮食不馨，体倦乏力，大便易溏软，舌质暗淡，舌苔薄白或微腻，脉虚软，右关偏弦滑，右寸多细滑或细弦滑，两尺脉弱等气阳虚弱，肺脾肾虚证候。

 如由阳及阴，而呈现气阴两虚证候者，除见上述阳气虚弱证候外，还可兼见口干而不欲饮，舌质偏红，舌苔薄少，脉细弦虚数等气阴虚兼证。笔者经验，慢阻肺以单纯阴虚者临床少见。

（２）痰瘀伏肺：多表现为面色晦滞，颈、肩、上背部肌肉僵硬、酸痛、胀满；或脘腹饱胀，唇、舌暗或紫暗，舌下青筋显露，指甲暗红；胸部膨满，咯痰稠黏，舌苔腻，脉右寸细滑，右关弦滑等痰瘀伏肺，气血瘀滞证候。

 痰瘀久羁，易兼挟郁热，可兼见口干，或大便不畅，夜寐不安，舌质红暗，舌苔黄腻，脉象兼数等郁热见证。

 慢阻肺稳定期阶段，主要矛盾为正虚邪实，以正虚为主要矛盾。气阳虚弱，肺脾肾虚是正虚的主要方面。它对稳定期的治疗有举足轻重的影响。病情反复，或急性加重与气阳虚弱，宗气不足，抗御外邪能力低下，免疫调节能力下降，有极为密切的关系。另一方面，稳定期痰瘀伏肺，气血瘀滞，始终是慢阻肺的内在原因，是形成虚实夹杂证候的关键。痰瘀阻遏，气血瘀滞，气机升降失调，是影响肺通气功能的重要病理基础。宗气不足，气虚下陷，致使肺功能低下；痰瘀阻肺，肺失肃降，是气道阻塞的基本原因。

 因此，慢阻肺肺功能下降，既与宗气生成不足，又与痰瘀阻肺有着十分密切的关系。亦虚亦实是慢阻肺肺功能下降的病机特点。故对慢阻肺的治疗，以及实现其治疗预期目标，应将补虚泻实治则贯穿治疗的全过程。

 这里需要特别强调的是，慢阻肺急性加重期和稳定期的证候表现，大多存在证型的重叠交叉，虚实互见。因此，“扶正以祛邪”和“祛邪以安正”治则的运用应高度重视，以充分体现中医药理论在临床中的指导作用。

（三） 临床用药经验

 慢阻肺急性加重期和稳定期以外寒内饮、痰热郁肺和气阳虚弱、痰瘀伏肺为基本中医证候。其治法应突出温散肺寒、宣肺泄热、益气温阳、祛痰行瘀。

（１）温散肺寒：此法主要针对慢阻肺患者因外感风寒，肺失宣肃，而引发急性加重。为外寒内饮证的主要治法。小青龙汤为其代表方。笔者常用剂量：生麻黄10g，桂枝10g，干姜10g，法半夏10g，白芍10g，北细辛3～5g，五味子10g。痰壅喘急较甚者，可加葶苈子15g，青皮15g，牡荆子15g。功善泻肺除壅，降逆平喘。兼挟郁热者，可加生石膏30g，黄芩10g，以清泄郁热，其与小青龙汤为伍，可达温清并用，既散肺寒，又清郁热，是临床常用的一种治疗方法，它对加重期以病毒感染为主，又有细菌感染趋势者，有显著的治疗效果。但应注意，在使用小青龙汤温散肺寒时，如无明显郁热见证，不宜加用清泄肺热药，以免闭门留寇，敛邪遏肺，使肺气更加郁闭，而加重喘满症状。

（２）宣肺泄热：此法主要针对急性加重期痰热郁肺证的治法。慢阻肺出现痰热郁肺证多因风寒之邪未能及时和彻底宣散，以致内陷化热，也可称为继发感染。另一方面，由于痰液黏稠，排痰不畅，或过用寒凉药，使肺气郁闭，而出现痰郁化热。临床还可见到慢阻肺患者因宗气不足，气虚下陷，无力使痰液咯出，以致痰液留滞，郁而化热。宣肺泄热为痰热郁肺证的主要治法。宣肺是泄热的基础。肺得宣肃，痰热易清；肺气郁闭，则痰热不易化解，痰液更加黏稠难出，从而使感染进一步加重。临床把握好宣肺与泄热的关系，才能发挥中医药的真正优势。

 宣肺泄热的代表方为《 金匮要略 》治“肺胀”的越婢加半夏汤（麻黄、石膏、生姜、半夏、甘草、大枣），功能宣肺泄热，降逆平喘。宣散泄热是本方的立方宗旨。常用剂量为生麻黄10g，生石膏30～50g，生姜10g，法半夏10g，生甘草10g，大枣6枚。方中麻黄、石膏，辛凉配伍，辛能宣肺散邪，凉能清泄内热；生姜、半夏散饮化痰以降逆；甘草、大枣安内攘外，以扶正祛邪。这里要说明的是，石膏虽属寒凉类药，但与其他苦寒清热药不同，因石膏味辛甘性寒，辛能散，甘能养，寒能清。临床实践证明，石膏为清解肺胃气分实热之要药。邪在卫分即外感风热表证亦不忌石膏；对肺卫邪盛高热者，非但不忌，反为必用之品。盖其味辛能散，邪热可由表外解。对此张锡纯论述甚为透彻：“盖诸药之退热，以寒胜热也，而石膏之退热，逐热外出也……”其与麻黄相配具有较强的宣肺泄热作用。麻黄与石膏用量比例，对疗效有很大影响。麻黄与石膏原方用量是1：2～3，大量的石膏，一则制麻黄的辛温，使本方变为辛凉，二则功效专一，使本方专于清宣肺热。笔者临床用量多掌握在1：3～5之间，若石膏用量过大，又会遏制麻黄辛温宣散之力，反而导致邪热郁闭，咳喘加重。石膏用量的多少，应视肺热轻重而定，如热重者石膏宜重用；麻黄与甘草比例，也宜恰当，一般取等量为宜。因为甘草量大则牵制麻黄宣散之力，量小则恐麻黄宣散太过，都会直接影响疗效。临床也发现，有些患者对麻黄很敏感，容易出现兴奋现象而影响睡眠。解决办法是适当加大生甘草用量以“甘以缓之”，可有效抑制麻黄兴奋之性。

 若痰热症状较重，如痰黄黏稠，痰鸣喘息，躁烦便结者，加金荞麦根30g，白毛夏枯草20g，黄芩10～15g，葶苈子20～30g，生大黄10g，以加强清化痰热、泻肺通腑作用。必要时可配合礞石滚痰丸。热伤气津，口舌干燥，苔黄少津者加麦门冬20～30g，玉竹10～15g，北沙参30g以养阴生津。

（３）益气温阳：此法主要针对慢阻肺稳定期气阳虚弱证而设的治法。气阳虚弱既是慢阻肺的病机重心，也是慢阻肺本虚的中心证候，它直接关系着病情的稳定和发展。因此益气温阳法的正确运用，对慢阻肺预期治疗目标的实现有着举足轻重的影响。气阳虚以元气虚和宗气虚为主。益气温阳我常选用补中益气汤、补元汤（经验方）、芪附汤加减：生黄芪30g，西党参30g，炒白术10～15g，炙甘草10g，当归10g，升麻10g，北柴胡10g，陈皮10g，山萸肉10～15g，锁阳10～15g，熟附子10g。阳虚较甚者，可酌情选用补骨脂、胡芦巴；兼挟气阴两虚者，可配合生脉散或麦门冬汤以阴阳两补。由于慢阻肺病程长，症状迁延，又易反复，故应鼓励患者树立信心，坚持缓治，不可操之过急。益气温阳法和益气温阳方药，对慢阻肺稳定期患者体质的改善和生活质量的提高，免疫调节和抗邪能力的加强，减少病情反复和急性加重，保护和改善肺功能等方面均有较好效果。临床发现，慢阻肺长年坚持治疗者，尤其在稳定期阶段重视持续治疗者，疗效更为显著。

 这里有必要指出，不少患者由于年迈体衰，出现急性加重时，虚象突出，虚实并见。此时治疗必须虚实兼顾，扶正与祛邪并举，补中益气汤与祛邪方药结合应用，可明显提高疗效。也未见因补益而出现“敛邪”或“壅塞”之象，关键在于处理好扶正补益与祛邪泻实、补益宗气与调畅气机的关系。

（４）祛痰行瘀：痰瘀伏肺，气道壅塞为慢阻肺基本病机之一，因此祛痰行瘀是慢阻肺泻实的主要治法。痰瘀导致气道阻塞，影响肺气肃降，是引发喘息憋闷的重要原因，也是急性加重的病理基础。痰瘀为阴邪，非温不化。因此用药宜温，切忌寒凉郁遏，出现痰瘀胶固，加重气道壅塞。笔者常选用千缗汤、苓桂术甘汤、桂枝茯苓丸加减。药用：小牙皂6g，法半夏10g，生姜10g，茯苓30g，桂枝10g，炒白术10g，炙甘草10g，桃仁10g，丹皮10g，赤芍20g，青皮15g，陈皮10g，葶苈子15～30g。

 若痰瘀化热，出现痰黄稠黏，口渴便结，舌质红暗，苔黄厚腻，脉滑数等痰热瘀阻证候时，可改用清化痰热、散瘀泄热方药。药用：金荞麦根30g，黄芩10g，白毛夏枯草15g，生石膏30g，浙贝母10g，海蛤壳20g，桃仁10g，丹皮10g，赤芍20g，生大黄10g，葶苈子20g，桔梗30g。兼有表邪遏肺，喘满症状较甚者，可合用麻杏甘石汤，以宣肺泄热。待痰热证候顿挫后，及时改用“温化”方药以图缓治。

 祛痰行瘀法为慢阻肺基本治法。无论在急性加重期还是稳定期均可配合其他治法综合运用。