全程温法治疗哮病的经验

西医从哮喘的气道变应性炎症机制出发,将糖皮质激素推到防治哮喘的第一线。临床实践证明，激素的使用确实提高了哮喘的缓解率，减少了复发，但长期应用有一定的副作用，包括对肾上腺皮质功能的抑制，停药后病情反跳，即使长期使用吸入剂型也未能全部解决哮喘复发。另外，部分哮喘患者对激素有对抗性。因此如何更有效、安全地控制气道炎症，防止复发是防治哮喘的关键。

中医药防治哮喘有其特色和优势，但长期以来在哮喘理论和治疗思路的创新上进展不大，为了开拓思路，我全面研究了古代和近代防治哮病的用药规律和经验，并结合本人的科研实践，提出全程温法治疗哮病的见解。

（一）全程应用温法的依据

应用温法和温药治疗咳喘病症无论古代和近代的医籍中记载颇多，这里需要特别提出的是医圣张仲景，他是应用温法和温药治疗咳喘症的鼻祖。如在《金匮要略》痰饮咳嗽篇中，强调“病痰饮者当以温药和之”的治疗大法，迄今仍然有效地指导着临床实践。《伤寒论》和《金匮要略》治疗咳喘的方剂中，使用温法和温药的比例高达90%以上。甚至在小柴胡汤证中，若兼见咳证者，也提出“加干姜五味子”。张仲景治疗咳喘的著名方剂如小青龙汤、射干麻黄汤、桂枝加朴杏汤等都是以温法为主轴的组方思路进行设计和择药的。麻杏石甘汤、小青龙加石膏汤、越婢加半夏汤等虽然是治邪热郁肺的喘证，但仍然坚持温清并用的原则，其中麻黄仍然是全方中的主导药，这充分体现了张仲景治咳喘用温法和温药的主体思路。

我们再从哮喘的发病特点和证候规律分析，也不难看出治疗哮喘全程用温法的依据。

依据一，哮喘发作时，通常以半夜至凌晨最为严重。

《内经》指出：“合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也”。阳不胜阴，阴胜则静，阳失运行，肺气郁闭，上逆作喘。这与西医学认为，人体皮质激素的分泌有昼夜节律的变化，在凌晨时血浆皮质激素下降到最低水平，故在半夜至清晨易发生哮喘的观点是相吻合的。提示血浆皮质激素的下降，与阳虚寒盛有关。同时，也可以认为，西药糖皮质激素其药性亦属于温药范畴。

依据二，哮喘患者多有背冷怯寒，鼻头清冷，四肢不温，易自汗和易感冒，晨起流清涕等一派程度不同的气阳虚弱证候表现。大多数哮喘患者对气温的突然变化非常敏感，尤其是对春秋季节忽冷忽热的气候适应能力极差，稍一不慎就会伤风感冒，或当气温突然下降，气道受冷空气袭击而诱发哮喘。这显然与哮喘患者气阳虚弱，卫气不足，呼吸道防御机能和免疫调节能力下降有极为密切的关系。说明气阳虚弱是哮喘患者体质的基本特征。

依据三，“痰瘀伏肺”为哮病反复发作宿根的观点，目前已被同行接受。这不仅在哮喘发作期，即使在缓解期，也都普遍存在痰瘀现象。西医学的实验研究也认为，由于多种炎症细胞、炎性介质导致气道上皮损伤破坏，支气管平滑肌收缩和增厚，血管通透性增加，黏膜瘀血、水肿、炎性分泌物增多（痰液），结果造成气道狭窄、缺血缺氧，严重影响气道通气功能。这些都与中医哮病“痰瘀气阻”的病机相吻合。因此可以认为，“痰瘀伏肺”是气道炎症和气道高反应性的重要病理基础。

依据四，外感风寒常为引发哮喘的重要诱因。我们对100例哮喘患者发病诱因分析，以外感风寒为诱因者占74%，但半数以上患者未出现常见的外感表证，而仅有喘咳症状加重。我个人认为，这是由于患者气阳虚弱，卫外之气不固，“风寒直中手太阴肺”的缘故。我在辨证时，以右寸脉浮作为判定外感的重要依据。临床经验证明，外感风寒病邪常为病毒性呼吸道感染而引发哮喘的重要诱因。

依据五，从国内外应用中药防治哮喘的实践来看，小青龙汤在支气管哮喘中的运用与研究已引起广泛关注。它不仅对急性发作期有着非常显著的平喘效果，而且在哮喘间歇发作期和临床缓解期也有较好的防治效果。说明确立全程温法治疗哮喘的提法符合临床用药实际，有着普遍的实用价值。

依据六，从各地预防哮喘季节性发作的用药经验来看，大多均选用附子、仙灵脾、仙茅、补骨脂、熟地、菟丝子、黄芪、党参、白术等温阳补益药。经验证明，用药时间越长，疗效越显著，越巩固。如沈自尹等用温阳片预防哮喘季节性发作，6年随访，结果142例中显效以上达56.3%，再次说明温法是哮喘缓解期的基本用药规律。

从上述所列六个方面，可以清楚地看到，气阳虚弱为哮喘发作的重要内因。气阳虚弱包括肺的气阳虚和卫的气阳虚，随着病情发展，由肺卫的气阳虚可累及脾阳和肾阳虚。我认为，气阳虚弱是气道变应性炎症的发生基础；由于痰瘀伏肺，气道壅塞，肺失宣肃，严重影响通气功能，因此痰瘀是引起气道高反应的重要病理基础；外感风寒之邪（含致敏因子）是哮喘发作的常见诱因，它不仅易引起继发感染，而且还能加重气道变应性炎症和气道高反应性。因此确立温法为中医药治疗哮喘的全程治法，它将与西医全程“抗炎”治疗形成两大优势，如果两者能有机结合，将有利于进一步提高哮喘的防治水平。

（二）温法在防治哮喘中的具体应用

根据传统概念，温法，也叫温里法、祛寒法，是通过温中、祛寒、回阳、通络等作用，使寒邪除，阳气复，经络通，血脉和，适用于脏腑经络因寒邪为病的一种治法。《素问》“寒者热之”、“治寒以热”是温法的理论依据。

温法是针对寒病而设。寒病有实寒和虚寒之分，临床上常常是阳虚与寒邪并存，所以温法又常与补法配合运用。

从支气管哮喘的病因病机和证候特点来看，急性发作期偏于实证，临床缓解期偏于虚证；哮喘反复发作极易形成虚实并存的局面。

根据阳虚、痰瘀、风寒三者临床特点，在治疗上都应以温法和温药为主线，通过全程温法而达到阳气复、寒邪（痰、瘀、寒）除、经络通的目的。

全程温法基础方药，我推荐小青龙汤和温阳益气护卫汤。

小青龙汤为防治哮喘的一线方，同时也是发作期的基础方。理由之一，基于哮喘患者普遍存在气阳虚弱，痰瘀伏肺，遇风寒而诱发的病理特点。因此在治疗上强调“温”为基本治法无疑是合适的。理由之二，我在防治哮喘实践中，发现哮喘患者普遍对温肺散寒和益气温阳药有着较强的耐受力，很少显现化热化燥的副反应。即使在治疗热哮过程中，我也强调“治肺不远温”和“用药不避温”的观点，常在温的基础上酌加清的药味，一般均以小青龙汤为基本方，酌加生石膏或黄芩等，常可收到显著疗效。我认为，热哮证的出现，往往是在寒哮的基础上演变而来，多为寒郁化热所致。其热象是标，是暂时的，不是病证的主体。理由之三，小青龙汤的药理实验证实，其煎剂有较强的抗组胺、乙酰胆碱作用，可松弛支气管平滑肌，能明显抑制嗜酸性细胞的生存率及其脱颗粒，小青龙汤中还含有某种能抑制浆细胞或大淋巴细胞产生的物质，并能直接或间接地刺激机体产生某种抑制因子，使血清IgE下降。同时，还能扩张外周血管，升高皮肤温度，改善肾上腺皮质功能及肺机能，降低血流阻力和促进血液循环等。这些实验结果，都能有力地支持小青龙汤可作为防治哮喘一线方的理论依据。理由之四，小青龙汤方几乎无副作用，有报道将双剂重剂小青龙汤合为1剂误用后仍未见副反应，说明小青龙汤是一种安全、有效、无毒副作用的经典方。

这里我想特别提出的是，小青龙汤可否作为防治哮喘一线方药？可否作为哮喘全程温法的代表方？小青龙汤适应证的重新定位及其疗效科学评价标准等，都需要继续实践和研究，并希望引起同行们的兴趣。

温阳益气护卫汤为本人经验方。全方具有温阳益气、调和营卫、振奋真元之功效。阳气虚弱，卫气不固，抗邪和调节能力低下，是哮喘反复发作的重要内因。因此温阳、益气、护卫，就成为预防和减少哮喘发作的重要治法。这里所指的温阳是温补气阳，尤其是卫阳（气），因为卫阳（气）是机体抗感染免疫和拮抗变应性炎症的第一道防线。或理解为是机体抗邪的第一道防线，是调节和防卫诱发哮喘发作因素的重要屏障。卫阳的强弱是直接关系哮喘发作的关键环节。根据肺主皮毛和开窍于鼻的理论，温补肺的气阳为温阳护卫的基础。又肾阳为全身阳气的根本，肺肾为母子关系，肾气强则肺气充，因此温补肾的气阳，又有助于肺的气阳的充实，卫气能直接防卫病邪对机体的侵害，同时又能调节和适应自然界致病因子对人体的影响。因此提高卫气的防卫和调节能力，对哮喘患者有重要的调控作用。

实验研究提示，温阳益气护卫汤，能明显改善哮喘豚鼠全身机能状态，能有效降低气道高反应性，延长哮喘潜伏期。并能减轻哮喘豚鼠气道嗜酸性粒细胞(EOS)浸润及活化，为温阳益气护卫汤防治哮喘提供了有力的实验依据。临床经验也证明，哮喘缓解期患者如能持续服用温阳益气护卫汤1年以上，可收到显著的防治效果。主要表现在哮喘患者机体抗邪能力明显增强，哮喘发作次数明显减少，甚至控制发作。有的患者虽未能完全控制复发，但发作程度明显减轻，间歇时间明显延长，有的患者既往每年都要多次急诊住院，经服用温阳益气护卫汤后可降为零次。尤其对儿童哮喘疗效更为显著。充分显示了本方对哮喘缓解期的应用前景。因此我非常冒昧地将温阳益气护卫汤推荐为全程温法防治哮喘一线药的第二方。

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