哮病为肺系疾病中的常见病证，除新病初发外，多属病有“夙根”，如《 景岳全书 》指出：“喘有夙根，遇寒则发，或遇劳即发者，亦名哮喘。”《 临证指南 》称哮病为“宿哮”，系“沉痼之病”，因而在治疗上有一定的难度。余在临床研究中，本着勤求古训、博采众方、坚持实践、立足创新的治学宗旨，努力探索治疗哮病的规律和方药，以期提高哮病的临床疗效，现将临证心得介绍如下：

 一、哮病发病观

 近代中医对哮病发病的认识，基本停留在《 症因脉治·哮病 》所说“哮病之因，痰饮内伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣”和朱丹溪“哮喘专主于痰”之学术观点。因此在治疗思路和方药上尚未有新的突破。西医学近20～30年来，通过大量的临床实践和研究，对于哮喘病的本质有了更多了解和认识，形成了新的哮喘防治概念，促进了哮喘防治水平的提高。

 临床实践提示，哮病发作因素错综复杂，往往是综合因素的结果，上述文献所述的观点，无疑是古代医家哮病治疗经验的总结，因此必须充分肯定。但应通过实践去发展，力求在理论上有所创新。理论上的创新，必然会在治疗思路和方药上带来新的突破。

 我通过对哮病的防治研究，认为气阳虚弱是哮喘发作的重要内因，痰瘀伏肺是哮喘发作的夙根，外感六淫是哮喘发作的主要诱因。三者之间常相互伴随存在，有时属主要矛盾，有时为从属地位。从标本角度来看，外感六淫之邪为标，痰瘀伏肺和气阳虚弱为本，哮喘的发病是内因和外因相互作用的结果。

（一） 气阳虚弱是哮喘发作的内因

 西医学认为，引起哮喘发作的内因主要是特应性过敏体质，具有遗传性。这方面的原因可能十分复杂，许多学者正在进行广泛深入的研究。遗传因素固然在哮喘的发病中具有十分重要的作用，但并非所有具遗传因素者都会发生哮喘。

 气阳虚弱包括肺的气阳虚和卫的气阳虚，随着哮喘的反复发作和体质进一步下降，由肺卫的气阳虚可累及脾阳和肾阳虚。在一般情况下，以肺卫的气阳虚占主导地位。气阳虚弱主要表现在以下几个方面：①哮喘发作时，通常以半夜至凌晨最为严重。《 内经 》指出：“合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也。”阳不胜阴，阴胜则静，阳失运行，肺气郁闭，上逆作喘。这与西医学认为，人体皮质激素的分泌有昼夜节律的变化，在凌晨时血浆皮质激素下降到最低水平，故与在半夜至清晨易发生哮喘的观点是相吻合的。②大多数哮喘患者对气温的突然变化非常敏感，尤其是对春秋季节，忽冷忽热的气候适应能力极差，稍一不慎就会伤风感冒，或当气温突然下降，气道受冷空气袭击，而诱发哮喘。这显然与气阳虚弱，卫气不足，呼吸道防御机能和免疫调节能力下降有非常密切的关系。正如《 内经 》所云，“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。只有在气阳虚弱，温煦防御功能低下，机体正气不足时，才可使致病因子有可乘之机。③哮喘患者多有背冷怯寒，鼻头清冷，四肢不温，易自汗和易感冒，晨起流清涕等一派不同程度的气阳虚弱的证候表现。而且对温肺散寒和益气温阳药有着较强的耐受能力，很少出现化热化燥的副反应。我们在治疗热哮患者过程中，也强调“用药不避温”，应在温的基础上酌加清的药品，一般均以小青龙汤为基本方，酌加生石膏等，常可收到显著疗效。即使在缓解期，我们仍然遵循“治肺不远温”的原则，通用益气温阳护卫的方药也未见不良副反应，这较好地说明“气阳虚弱”是哮喘患者的重要内因。从某种意义来说，与西医治疗哮喘以应用糖皮质激素作为最有效的抗炎药物有相似之处。正如有学者研究表明，运用温阳药可以抑制哮喘气道反应性的提高，维持气道的稳定性，从而达到控制哮喘发作的目的。

（二） 痰瘀伏肺是哮喘发作的宿根

 《 景岳全书 》云“喘有夙根”，《 临证指南医案 》称哮病为“宿哮”。后世对哮病“宿根”的认识，多推崇朱丹溪“哮喘……专主于痰”之说，在治法上主张“专以去痰为先”。本人根据哮病反复发作的证候特点，认为宿痰伏肺，气机郁滞，不仅会导致津凝生痰，同时又因气郁痰滞影响血行，出现痰瘀不解的复杂局面。从痰与瘀的关系来说，痰可酿瘀，痰为瘀的基础，而瘀亦能变生痰水，形成因果循环。痰夹瘀血，结成窠臼，潜伏于肺，遂成哮证的“夙根”。如气候突变，饮食不当，情志失调及劳累等多种诱因，均可导致肺气宣降失常，而引起哮病发作。哮喘反复发作，极易损伤气津，痰液更加黏稠难出，窒塞肺络，瘀积不散，又易形成“痰栓”，出现顽痰胶固，进一步瘀塞气道，加重痰瘀气阻的病理变化，临床呈现以肺气上逆为标，痰瘀胶结为本的证候特点。

 西医学近年来研究发现，气道变应性炎症（AAI）是哮喘发病的基础，气道高反应性（BHR）为哮喘的特征，在发生BHR的哮喘患者支气管肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞增加，它被激活后可释放血小板激活因子、前列腺素、组胺、氧自由基、神经毒素等炎性介质，由此可导致气道上皮损伤破坏，支气管平滑肌收缩和增厚，血管通透性增加，黏膜瘀血、水肿、炎性分泌物增多（痰液），结果造成气道狭窄、缺血缺氧，严重影响气道通气功能，这些符合“痰瘀气阻”的现代病理理论，说明哮喘发作普遍有痰瘀的病理现象存在。因此，确立“痰瘀伏肺”为哮病夙根的理论，在治疗上注重“治痰治瘀”,这对消除气道炎症（AAI）和降低气道高反应性（BHR）有着重要的临床指导意义。

（三） 外感六淫是哮喘发作的诱因

 外感，可以理解为诱发哮喘的外因，六淫则特别强调气候上的异常变化，六淫之邪可以诱发哮喘。据统计资料显示，哮喘的发作约有半数以上是集中在上半年的4～5月间，下半年的9～10月间，发作有明显的季节性倾向。六淫之中，更特别强调风寒。因为肺主皮毛，而风寒之邪又是首先侵犯皮毛之故。现代研究表明，寒冷空气刺激呼吸道，除减弱呼吸道黏膜的防御功能外，还能通过反射引起支气管平滑肌收缩，黏膜血液循环障碍和分泌物排出困难，易于继发感染，加重气道慢性炎症和气道高反应性。

 我们研究发现，外感风寒虽然是引起哮喘发作的主要诱因，据对100例患者发病诱因分析，以外感风寒为诱因者占74%，但半数以上患者却未出现头痛、鼻塞、身痛等一般常见外感表证，而仅有喘咳症状加重。我认为，这是由于患者气阳虚弱，卫外之气不固，“风寒直中手太阴肺”的缘故。余在辨证时，以右寸脉浮作为判定外感的依据之一。在治疗时通过“温散肺寒”，可以迅速使标证解除，达到缓解哮喘的目的。另一方面，外感风寒亦常为病毒性呼吸道感染重要诱因。近年来，人们发现，呼吸道的病毒感染与支气管哮喘发作有密切关系，小儿较成人更为明显。因此，确立外感六淫是哮喘发作的主要诱因，对提高哮喘防治效果有重要的现实意义。

 二、哮病治疗观

 许多学者研究证明，无论是发作期或缓解期哮喘患者的气道都不同程度存在着AAI。因此立足于消除AAI、降低BHR是防治哮喘的关键。

 根据我的临床经验，“痰瘀气阻”是气道变应性炎症和气道高反应性的病理基础，气阳虚弱和外感风寒又是激发哮喘的重要内因和外因，因此“涤痰祛瘀”、“温阳护卫”和“疏散外邪”是我治疗哮喘的基本治法。临床经验提示，它有利于消除气道炎症和气道高反应性。这对预防哮喘发作，减少哮喘发作次数，减轻发作程度和消除哮喘症状，都有较好的临床防治效果。

 （一） 涤痰祛瘀法

 痰瘀为哮喘发作的夙根，因此涤痰祛瘀为哮喘的重要治法之一。笔者认为，发作期仍以肺实为主要矛盾。主张发作期重在治痰治瘀以平哮。如何治痰治瘀？根据中医理论和我的经验，一是要以“治气为先”。因为痰瘀的形成与肺气壅塞密切相关。气壅则津凝，成痰成饮。气不畅则血行涩滞而成瘀。由此可见，气壅为产生痰瘀的基础。根据“气顺痰易消”、“气行血自活”的经验，我提出了“治痰治瘀要以治气为先”的观点。我常以“苦降”作用的药物为重点，正如《 内经 》所云，“肺苦气上逆，急食苦以泻之”。经验用药有葶苈子、青皮、陈皮、槟榔等。蠲哮汤为其代表方药，全方以疏利气机为目标，以消痰散瘀为目的。药理实验结果表明，该方对豚鼠实验性哮喘有显著保护作用，能明显增强离体豚鼠肺灌流量，松弛气管、支气管和肺条平滑肌，并有明显的祛痰和抗过敏作用，能抑制过敏性介质慢反应物质（SRS-A）的释放，是一种防治支气管哮喘的有效新药。该方由葶苈子、青皮、陈皮、槟榔、大黄、生姜各10g，牡荆子、鬼箭羽各15g组成。幼儿剂量酌减。水煎服，每日１剂，每剂煎３次，分上、下午及临睡前服用，连服７天。重症哮喘或哮喘持续状态，且体质尚好者，可日服２剂，水煎分４次服。哮喘基本缓解后，改为常规服药法。药后1～3日内，若解痰涎状黏液便，为疗效最佳的标志。哮喘症状完全缓解后，大便自然恢复常态。此方在一般情况下不必加减，如他症明显，可根据辨证酌情加药。如寒痰哮可加干姜、细辛；兼表寒加生麻黄、苏叶；热痰哮加黄芩、鱼腥草；有过敏性鼻炎或其他过敏症状，加蝉衣、辛夷或白鲜皮、地肤子；大便不畅者，大黄宜生用后下；稀溏者，大黄宜熟用同煎，剂量不减。此方适用于支气管哮喘急性发作或哮喘持续状态；亦可用于喘息型支气管炎急性发作期。凡哮喘痰鸣辘辘，或喘咳胸满，痰多不利等肺气壅实为主要表现者，均可适用。全方着眼于疏利气机，故用葶苈子、青皮、陈皮、槟榔、牡荆子泻肺除壅，俾气顺则痰降，气行则痰消。肺与大肠相表里，哮病发作，多因肺气壅滞而致腑气不通，以致浊气不降而上逆，又加重肺气之壅滞，而使哮喘难以缓解，故方中伍大黄以通腑气，腑气通则肺气自降。鬼箭羽活血祛瘀，且具抗过敏作用，与逐瘀除壅之大黄相配，更能增强行瘀之力。哮病发作，多为外感诱发，伍生姜既可外散表寒，又可内散水饮，且能防葶苈子、大黄苦寒伤胃之弊。全方合用，共奏泻肺除壅、涤痰祛瘀、利气平喘之功。

 二是要以温通为主。因为痰瘀均为阴邪，“非温不化”。根据“病痰饮者当以温药和之”和“血得温则行，得寒则凝”的观点，我常选用的祛痰药有皂荚、白芥子、干姜、法半夏等，常选用的行瘀药有川芎、红花、桃仁、桂枝等。三是要重视软坚涤痰。哮喘反复发作，尤其是长期使用激素和哮喘持续发作不解的患者，极易出现气津损伤，痰液更加黏稠难出，日久而成“痰栓”，顽痰胶固，加剧气道瘀塞，致使哮喘更难缓解，因此“软坚涤痰”常成为顽固性哮喘的重要治法，临床有很好的效果。我常选用礞石、海蛤壳、海浮石、白芥子等。古方滚痰丸（《 证治准绳·类方 》）很值得临床重视，尤其对于气道壅塞较重，表现以痰阻气壅，腑气不畅的哮喘持续不解者，疗效更佳。

 这里要特别指出的是，痰瘀郁久极易化热，临床可兼见苔黄、舌红（暗），痰黄稠，或大便结等热化证候，此时既要重视清泄郁热，但用药又不宜过于苦寒。因为这种热象是在痰瘀阴邪的基础上化生的，其病理本质仍为“阴寒”，故不宜过于苦寒泄热，而应在祛痰行瘀的基础上，适当使用苦寒泄热药，我常选用黄芩和大黄，或配合辛寒泄热的生石膏，这样既有利于涤除痰瘀，又兼顾了清泄郁热，可达标本同治的目的。

 （二） 温阳护卫法

 气阳虚弱，卫气不固，抗邪和调节能力低下，是哮喘患者反复发作的重要内因。因此，温阳护卫法是预防和减少哮喘发作的重要治法。这里所指的温阳是温补气阳，尤其是卫阳，因为卫阳是机体抗邪的第一道防线，是调节和防卫诱发哮喘发作因素的重要屏障，卫阳的强弱是直接关系哮喘发病的关键环节。根据肺主皮毛和开窍于鼻的理论，温补肺的气阳为温阳护卫的基础。又肾阳为全身阳气的根本，肺肾为母子关系，肾气强则肺气充，因此配合温补肾的气阳，有助于肺的气阳的充实。卫气能直接防卫病邪对机体的损害，同时又能调节和适应自然界致病因子对人体的影响。因此提高卫气的防卫和调节能力，对哮喘患者有重要的调控作用。基于上述观点，我创制了益气护卫汤，该方由玉屏风散合桂枝汤方加减组成。药用生黄芪、防风、白术、仙茅、仙灵脾、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草。如阳虚偏重者，仙茅、仙灵脾易补骨脂、胡芦巴为温阳护卫汤。诸药共奏温阳益气、调和营卫、振奋真元之效，达到增强御邪和抗敏能力，提高机体免疫调节能力，增强呼吸道对环境中刺激因子的适应性，控制和减少哮喘发作的目的。初步实验结果表明，温阳益气护卫汤，能明显改善哮喘豚鼠全身机能状态，能有效地降低气道高反应性，延长哮喘潜伏期。

 （三） 疏散外邪法

 所谓疏散外邪，是指疏风解表、解表散寒和温肺散寒等治法。这是根据哮喘发作常以外感六淫之邪，尤其是以风寒为主要诱因而设立的。疏风解表，主要用于感受风邪为主要表现的症状，如鼻痒、咽痒、眼痒、喷嚏多、脉浮等，常用药有荆芥、薄荷、苏叶、蝉衣、白鲜皮、地肤子等。解表散寒，主要用于以外感表证为主要表现的症状，如恶寒发热，鼻塞流清涕，头痛身痛，无汗，脉紧等，常用药有麻黄、桂枝、葛根、辛夷花、苍耳子等。温肺散寒，主要用于寒邪“直中手太阴肺”，但表证并不突出，而是以肺寒症状为中心，如哮喘发作，咳嗽加重，声音重浊，痰白清稀，舌苔白，脉浮弦滑等，常用药有麻黄、干姜、细辛、法半夏等。小青龙汤可作为温肺散寒的基本方，这里需要强调指出，小青龙汤在支气管哮喘中的运用与研究已引起临床工作者的关注，实验也表明，小青龙汤煎剂有较强的抗组胺作用，可松弛支气管平滑肌，能明显抑制嗜酸性细胞的生存及其脱颗粒，小青龙汤中还含有某种能抑制浆细胞或大淋巴细胞产生的物质，并能直接或间接地刺激机体产生某种抑制因子，使血清IgE浓度下降，故《 日本汉方医学精华 》谓：“支气管哮喘，无论发作与否，皆可用本方。”由此可见，小青龙汤在治疗支气管哮喘中的作用，值得高度重视。

 哮喘发作因外感六淫而诱发者，必须重视疏散外邪以安内，常可收到邪去喘平的效果。临床实践提示，有的哮喘患者由一般发作而演变为持续状态，甚或合并严重肺部感染致使病情危笃，多数原因是由于外邪未能及时疏解，以致郁而化热，或寒邪郁遏，肺气郁闭，致使哮喘持续不解。因此，及时疏散外邪，有利于肺气宣畅，可有效阻断病势发展，迅速解除哮喘症状。