支气管扩张症

支气管扩张症的主要病机是痰瘀阻肺，郁久化热，热壅血瘀，蓄结痈脓。“痰”、“瘀”、“热”是本病的病机重心。外感风热、燥气、火邪，以及内因七情所郁，常为本病的诱发因素。痰瘀为本，热郁为标，病程迁延，郁热伤阴，可出现肺热阴虚，子盗母气，由肺及脾，脾虚气弱，抗邪能力下降，常为本病反复感染的主要内因。久病肺虚，金不制木，或素体肝旺，化火上炎，极易出现肝火肺热症，是支气管扩张症大咯血的重要病理之一。

本病的治疗原则，急性发作阶段，以清热、排痰、止血为主，缓解阶段，以益气阴、健脾气、行瘀滞为主。

二、辨证施治

（１）痰热瘀阻证：此证为支气管扩张急性发作阶段的基本证型。主要证候为咳嗽，痰黄黏稠量多，咯吐不爽，胸闷气憋，或痰中带血，血色鲜红、紫暗相兼，或发热，舌质红暗，苔黄腻，脉弦滑数。治疗重在泄热祛痰行瘀。经验用药：金荞麦根30g，天葵子15g，十大功劳15g，七叶一枝花15g，蒲公英30g，生麻黄10g，生石膏30g，冬瓜仁30g，海蛤壳20g，浙贝母15g，桃仁10g，生大黄10g（后下）。大黄为方中重要药物之一，既可通腑泻热，清降肺火，又可凉血止血，化瘀导滞，使血止而不留瘀，且有利于局部血管的修复。若便溏者可改用制大黄。如痰及呼吸有臭味，痰培养有绿脓杆菌或厌氧菌时，可加用夏枯草20~30g，白头翁15~30g。白细胞明显升高，可加用败酱草15~30g。

本方意在直挫病势，药性偏于寒凉，对脾胃虚弱的患者，必要时可酌减剂量，或稍佐健脾和胃之品，如鸡内金、炒麦芽、法半夏、陈皮等。

（２）肝火肺热证：此证常为急性发作阶段的重要证型之一，多与痰热证或肺热阴虚证同时出现。证见呛咳阵作，咳时面赤，咽干，情绪急躁易怒，形体消瘦，痰黄稠黏，或痰中带血，血色鲜红，舌质红暗，以舌边红为著，苔黄或腻，脉弦数。治疗重在清肝泻肺。经验用药：青黛10g，海蛤壳20~30g，桑白皮15g，生栀子10g，黄芩10g，瓜蒌皮15g，白头翁15~30g，秦皮15g，生大黄10g。

方中白头翁、秦皮既可清肝泄热，又可凉血消瘀，具有良好的清热止血作用。支气管扩张的肝火肺热证，与肝火犯肺的内伤咳嗽证是不完全相同的，前者的肝火肺热，是以肺热（痰热）为本，肝火为标，如果此时单纯泻肝而不注意清肺，肺热证就难以控制，痰热证候就不易消除。而后者肝火犯肺的内伤咳嗽证，是以肝火为本，肺热为标，治疗应重在清肝，以顿挫气火的逆乱，使肺得清肃，则咳嗽解除。

（３）热伤血咯证：反复咯血为本证的主要临床特点，咯血量不等，可自痰带血丝、血痰、小咯血到大咯血。血色多为鲜红，或兼带暗红。常伴随痰热瘀阻或肝火肺热的本证。治疗重在清热泻火，凉血化瘀止血。支气管扩张咯血的治疗，重点应放在清气火而达到止血之目的，所谓“治火即是治血”。经验用药：黄芩10g，青黛10g，海蛤壳20g，桑白皮15g，生大黄10g，生地30g，生栀子10g，藕节30g，茜草15g，生蒲黄15g，参三七6g。如出血量大，可酌情选用收敛止血药。由于支气管扩张症以“痰”、“瘀”、“热”为主要病理基础，热易伤血络，瘀使血不归经，痰出不畅，或频繁咳嗽，常为诱发或加剧咯血的重要原因。因此，在用药上，要注意把“清热”、“散瘀”、“利痰”贯穿到治疗咯血的全过程。

支气管扩张症患者有时咯血量较大，严重者可引起窒息，此时应及时采取中西医结合的抢救措施。中药可试用羊蹄根50g，接骨仙桃草30g，紫珠草30g，三七末10g，大黄粉10g，水煎取药液作保留灌肠，每次200ml左右，每日1~2次。可克服口服汤药难的问题，且可以提高止血效果。

（４）肺热阴虚证：多见于支气管扩张症急性发作阶段经过治标后，标证基本控制，但余邪未清，气阴两损。此时的证候特点是感染控制，咯血停止，仅有少许咳嗽，少量黄痰，一般为10口以内，气短神疲，口舌干燥，或有低热，舌质偏红暗，苔薄少，或兼有微黄腻苔，脉细滑或近数。治宜益气养阴，清泄肺热。经验用药：孩儿参30g，北沙参15~30g，麦冬10g，百合15~30g，玉竹10g，怀山药15g，浙贝母10g，十大功劳15~30g，桑白皮15g，地骨皮30g，桃仁10g。

临床经验提示，本症患者有时出现低热，应根据临床表现作具体分析。笔者体会，大多数低热与感染未完全控制有关，若处理不当，有可能再度出现急性复发。此时宜选用金荞麦根、七叶一枝花、天葵子、鱼腥草之类以清肃肺热余邪；若低热确属阴虚所致，可酌情选用清虚热药，如银柴胡、白薇、酥鳖甲等。

三、控制和减少复发的研究

支气管扩张症是一种常见而又较为难治的病症，笔者认为，在治疗上除通过辨证施治提高疗效外，认真分析总结其反复发作和影响疗效的诸因素，研究和探索解决的对策，对提高临床疗效和控制复发有积极的意义。

（一）提高机体和局部防御功能

不少支气管扩张症患者，由于病情迁延，反复发作，机体和局部防御功能明显减弱，支气管系统反复感染，呈现一派正虚邪恋，虚实夹杂的复杂局面。此时抗感染药物，也难以充分发挥作用。因此在治疗上要正确运用“扶正以祛邪”和“祛邪以安正”的治则，来调节虚实之间的矛盾，扭转疗效徘徊不前的被动局面。根据“脾旺不受邪”和补脾以生肺的理论，在辨证论治的原则指导下，应重视“补益脾气”药物的应用，如参苓白术散、四君子汤、玉屏风散和补中益气汤之类常为首选的补脾方剂。患者通过补脾，正虚现象随之改善，抗邪能力明显提高，继发感染不同程度得到遏制，因而促进了总体疗效的提高。

（二）调整患者体质，重视缓解期的治疗

就大多数患者的体质来看，气火偏盛，阴虚肺燥者居多，而支气管扩张症的发作，以春季和秋季为多，这与肝气旺于春和秋天多风燥的气候特点有密切关系。支气管扩张症患者要注意在春季配合服用泻肝的清肺方药，而在秋季应服用凉燥肃肺方药，这对改善和调整患者体质以适应自然界气候的调节能力，控制和减少急性发作有良好的作用。

部分患者常因情绪抑郁，气郁化火，或性情急躁，暴怒伤肝，以致肝火横逆犯肺，而激发支气管扩张症的急性发作。此类患者的证候表现，常以咯血为主，以气火亢盛和邪火迫肺的见证突出，对这部分患者，应在缓解期着重调肝、泻肝，以达到治肝理肺之目的。

久病多虚，亦为支气管扩张症患者的体质特点，其呼吸系统的抗感染及免疫防御功能低下，这是造成反复感染的重要原因。所以在缓解期应重视扶正固本，通过补益肺、脾、肾，提高机体免疫功能，增强抗御外邪的能力，以减少反复发作的机会。

（三）创新治疗思路

本症患者长期痰量特多，且排痰不畅，同时痰易化热，故咯吐黄痰为常见症状之一。西医以抗感染为基本治法，虽抗生素的使用逐步升级，最终亦难控制感染局面。

笔者近年来通过反复实践和不断总结，获得一些新的思路和经验，经验证于临床，疗效确有提高。

1.补益宗气以杜绝“生痰之源”

痰多为支气管扩张症的主要表现，由于病理原因，本证患者既表现痰多，又排痰不畅，因而反复合并感染是其主要矛盾。既往多为“见痰治痰”，因此效果不佳，且呈现被动局面。如何治痰？通过多年的实践和思考，发现本病患者右关脉象多为弦滑，右寸细滑。从脉学角度分析，右关为脾胃所主，右寸为手太阴肺之候。弦与滑主痰或痰饮，细为虚脉。由此可以看出“脾为生痰之源”、“肺为贮痰之器”理论的正确性。弦滑脉为实证脉象。久病必虚，肺脾两虚，常为肺系病证的主要病机。为什么支气管扩张患者右关（脾胃）出现实证脉候？细思其源，显然与脾主运化功能失常密切相关。由于久病脾虚不能运化水湿，聚湿成饮，饮凝成痰，通过经脉的络属关系，脾虚不能布津于肺，而是将痰饮上渍于肺，致使本症患者经常处于痰多状态。因此，笔者提出“治痰先治脾”，以杜绝生痰之源。根据宗气与肺，以及肺脾与宗气生成的关系，在临床上以补中益气汤治疗支气管扩张症，期望通过补益宗气，以杜绝生痰之源。经过近年的实践和验证，患者不仅痰量明显减少，而且全身虚弱状态也得到明显改善。

补中益气汤在一般情况下全程使用，但必须与整体辨证施治方案紧密衔接，不能单独使用，常与清化痰热或益气养阴方药联合应用。当热象突出，或肝火犯肺证显现时，临床先治其标实，待标实得到顿挫，病情稳定后可考虑应用补中益气汤。其具体用量如下：生黄芪30g，西党参／太子参30g，漂白术10g，炙甘草10g，全当归10g，升麻10g，北柴胡10g，广陈皮10g。

若显现气阴阳两虚时，可选麦门冬汤与补中益气汤联合应用。具体用法用量如下：麦门冬30～50g，西党参／太子参30g，法半夏10g，粳米15g，红枣6枚，炙甘草10g。

麦门冬汤方中的人参也可改为北沙参30g，以养肺阴；粳米也可改为怀小麦30g，合大枣、甘草，又成为甘麦大枣汤，这对支气管扩张有肝气偏急者尤为适宜，符合《内经》“肝苦急，急食甘以缓之”的柔肝缓急理论。同时，也是对肺阴的有效保护，以防肝逆犯肺。

如气阳偏虚者，呈现气短难续，自汗易感，背冷怯寒，咳嗽痰多，日咯痰数十口，舌质暗淡，舌苔白黄腻中间偏厚，脉虚弦滑。治宜益气温阳以杜绝生痰之源。方用补中益气汤加附子，甚则合苓桂术甘汤以温阳化饮。

2.消痈祛腐以祛壅邪之实

西医认为，支气管扩张症是肺内支气管管腔持久不可复性扩张，伴管壁纤维性增厚的慢性化脓性疾病。由于支气管黏液腺分泌大量黏液，加重管腔阻塞，引流不畅而加重感染，极易“化腐成脓”，从而引发支气管扩张的黏膜表面出现慢性溃疡。这就是出现长期咳嗽，大量脓痰，反复咯血症状的病理基础。如呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加，一日数百毫升，若有厌氧菌混合感染，则有臭味。由此可见，支气管扩张症又属于“肺痈”证范畴。在本症急性发作时，中医或中西医结合治疗可获得较好疗效。但在慢性迁延期西医无计可施，常规的中医治疗思路亦难取效。

我在温习古医籍时，《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证治》中的薏苡附子败酱散、大黄牡丹皮汤、排脓汤，以及《外科全生集》中的阳和汤引起了我的极大兴趣，心想可否作为治疗支气管扩症的新思路和新方药呢？经过多年的临床应用，证明它对改善症状，控制病情，减少反复有较好疗效。

从薏苡附子败酱散和大黄牡丹皮汤二方分析，在临床运用时各有侧重，前者治里虚而热不盛，体虚脉弱的慢性肠痈，已成脓未溃者最宜；后者治里热实证的急性肠痈，以未成脓者效果最好。

排脓汤，即桔梗汤加生姜、大枣，其中桔梗一药为方中之舟楫，可引药留连于肺，亦可助其清肺排脓，为排脓之要药。桔梗药食两用，用于排脓用量宜重，常用量为30g。

以上3方均为张仲景用于治疗肠痈的基本方剂，有荡热解毒，消痈排脓，逐瘀攻下，振奋阳气之功。

支气管扩张症的基本病理为痰、热、瘀、虚。虚实夹杂，病程缠长，反复发作是其基本特点。因此在治疗过程中，必须把补虚泻实治则贯穿始终。在本症的稳定期间，我常将补中益气汤、薏苡附子败酱散、加减大黄牡丹皮汤、排脓汤进行加减组合成一个基本方，然后再在辨证施治原则指导下，酌情运用。这个基本方称为消痈祛腐生肌汤。

生黄芪30g，西党参30g，漂白术15g，炙甘草10g，全当归10g，升麻10g，北柴胡10g，广陈皮10g，薏苡仁30g，熟附子10g，败酱草15g，生大黄10g，丹皮10g，桃仁10g，桔梗30g，白及30g，合欢皮30g。每日1剂，水煎两次分服。

全方共奏补益肺脾，消痈排脓（痰），祛腐生肌之功。适合于病情稳定，里热不甚，无出血倾向之支气管扩张症患者。

如气阴两虚证明显者，可考虑去附子改麦门冬30g。

方中白及为祛腐散瘀生肌要药，与合欢皮相配其消痈生肌之力更强。白及与大黄相配，既能防止出血，又能散瘀收敛以止血，可达到双向调节之目的。临床应用未见有动血和引发出血副反应。

3.温阳宣通以治阳虚之本

支气管扩张症常以咯黄脓痰及咯血为标志性症状，因而“火”、“热”、“燥”为辨证施治或选方遣药中心点。我认为，本证“火”、“热”、“燥”的病理和证候是客观存在的临床事实，但绝不是其主流和本质，是它的一种标证和兼证。

理由之一，支气管扩张症的形成，大多是继发于呼吸道感染和支气管阻塞，尤其是儿童和青年时期麻疹、百日咳后的支气管肺炎，以及慢性鼻腔的化脓性炎症等，再就是支气管先天性发育缺损和遗传因素。由此可见，支气管扩张症的发生与年幼患病、体质虚弱、先天发育不良等密切相关，虚为其主要发病基础。发病后又迁延不愈，久治无效，正气损伤，机体抗邪能力急剧下降，是诱发反复感染的重要基础。

理由之二，痰多既是本病的主症，又是诸多矛盾中的主要矛盾。西医以积极抗感染的方法，力图减少和控制痰量，但始终难以如愿。中医亦常以“祛痰”、“化痰”为手段，效果也不佳，甚至还逊于西药的疗效。我在临床科研过程中，注意加强脉学研究，发现支气管扩张症患者右关脉弦滑有力为主要特征，前已述及，弦滑为邪实脉象，右关候脾胃，正好说明“脾为生痰之源”理论的正确性。脾虚生痰为湿痰，色白而黏为湿痰特征。支气管扩张症患者的痰液多为黄白相兼，感染重时黄脓痰占优势。通过观察发现，先排出者为黄痰，后排出者为白痰，说明支气管黏液腺分泌出来的痰是白色痰，由于支气管阻塞，痰质黏稠，排痰不畅，又易郁而化热，西医称为合并感染，尤以细菌感染为主。因此，我认为黄痰的基础是湿痰，湿痰为阴邪，由脾气虚或气阳虚所致。临床治疗湿痰要强调温化。

理由之三，支气管扩张症“瘀”的现象突出，多因支气管阻塞，气道不利，气滞易致血瘀；另一方面，痰滞气机，气津不化，又易酿痰。痰阻气壅，是产生瘀的基础。血得温则行，遇寒则凝，瘀血为阴邪，非温不散。

基于上述理由，结合临床实践，提出“温阳宣通”为治支气管扩张症主要治法之一。

“温阳宣通”我选用《外科证治全生集》的阳和汤。该方主要功用为温阳通脉，散寒化痰，主治痈疽阴证。阴疽多为人体阳气不足，气血虚损，邪气寒化所致。阳和汤用于阴疽之证，如离照当空，阴霾自散，化阴凝而使阳和，故以“阳和”名汤。阳和汤由熟地、白芥子、鹿角胶、肉桂、姜炭、麻黄、生甘草组成。

支气管扩张症似属中医外科阴疽证范畴，故将此方移植用于治疗支气管扩张症稳定期，痰热证候不明显者。经临床数十例验证，对稳定病情，减少反复，改善症状，提高抗邪能力有较好效果，未发现其他不良反应，临床可大胆使用。但对痰热证候明显，或有出血倾向者不宜使用本法。

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